VIP девочки Москвы http://dosug-msk.com/ankets/vip .




ЗРЕНИЯ ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ

Острые нарушения зрения проявляются снижением или полной потерей зре­ния, возникновением пелены перед глазами (затуманивание зрения), двоения или искривления предметов, выпадения в поле зрения. Реже наблюдается острая зрительная агнозия (невозможность узнавания предметов) и другие нарушения зрения.

ЗАТУМАНИВАНИЕ ЗРЕНИЯ. Может быть проявлением повышения внутриглазного давления (глаукома), спазма сосудов сетчатки, помутнения в преломляющих средах глаза - хрусталике и стекловидном теле.

Спазм центральной артерии сетчатки или ее ветви может быть следствием гипертонической болезни, частых приступов мигрени, эклампсии, болезни Рейно, отравления некоторыми веществами (например, никотином), стрессо­вых состояний. Ангиоспазм сетчатки является функциональным нарушением без органического поражения сосудов.

Симптомы. Жалобы на периодически возникающие затуманивания зрения, фотоморфопсии, появление черных точек и "мушек" перед глазами. Зрение при этом бывает пониженным в период от нескольких минут до часа.

При офтальмоскопии выявляется сужение артерий сетчатки, одной или нескольких веточек. В ряде случаев глазное дно нормальное. При ангиос­пазмах, вызванных атеросклеротическими изменениями, на глазном дне выяв­ляется склероз артерий сетчатки.

Нетложная помощь. Применение сосудорасширяющих препаратов: внутрь - но-шпа по 0,04-0,08 г, никошпан по 1-2 таблетки, кавинтон по 0,005-0,01 г, папаверин по 0,04 г. Внутримышечно - 12% раствор эуфиллина по 2 мл, 2% раствор папаверина по 2 мл. Ретробульбарно инъекции 0,1% раствора ат­ропина по 0,2 мл. Назначают также седативные и дегидратирующие средства. Лечение у окулиста с консультацией терапевта и невропатолога.

Госпитализация обязательна при эклампсии, отравлениях, а также при отсутствии купирования спазма, несмотря на проводимое лечение.

Глаукома. Повышение внутриглазного давления при первичной, вторичной и посттравматической глаукоме может вызвать затуманивание зрения со сни­жением его.

Симптомы. Сильная боль в области глаза, виска, иногда головная боль, туман перед глазами, радужные круги при взгляде на горящий источник све­та. При осмотре отмечается отек роговицы, передняя камера мелкая. В ряде случаев при далеко зашедшем процессе выявляется побледнение диска зри­тельного нерва с его экскавацией.

Неотложная помощь. Срочное применение миотиков: 2% раствора пилокар­пина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013% раствора фосфакола по 2 капли 2-3 раза, 0,05% раствора армина 3-4 раза в день; за веко закладывают глазную лекарственную пленку с пилокарпином. Внутрь назначают диакарб (фону рит) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, 30% раствор глицерина в изотоническом растворе хлорида натрия по 100-200 г внутрь. Отвлекающая терапия: пиявки на висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны. Внуьрь для дегидратации назначают слабительное. Целесообразно применение седативных средств, снотворных. В тяжелых случаях вводят литическую смесь (1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора пипольфена и 1 мл 2% раствора промедола).

Госпитализация. При купировании процесса госпитализации не требуется. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии больной с острым прис­тупом глаукомы подлежит госпитализации в офтальмологический стационар. Некупирующийся острый приступ глаукомы является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

ДВОЕНИЕ В ГЛАЗАХ. Диплопия может быть вызвана нарушениями в цент­ральных отделах зрительного тракта и нарушением мышечного равновесия в результате ослабления функции пораженных мышц глаза, что приводит к отк­лонению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону. Отклоне­ние глаза вызывает проецирование изображения предмета, рассматриваемого обоими глазами, на неидентичные (диспаратные) участки сетчатки. Причиной двоения являются параличи и парезы глазодвигательных нервов (часто n. oculomotorius и мышц в результате травмы орбиты и черепа, чаще его осно­вания, при воспалительных инфекционных заболеваниях, а также ботулизме (см.).

Симптомы. Больной жалуется на двоение предметов. Характер двоения за­висит от локализации процесса: при поражении прямых мышц отмечается па­раллельное двоение, при поражении косых мышц предметы при двоении могут "располагаться" один над другим, при паралитическом косоглазии двоение появляется при направлении взора в сторону пораженной мышцы. Объективно выявляется отклонение глазного яблока в ту или иную сторону, при парали­тическом косоглазии движение глазного яблока в сторону пораженной мышцы отсутствует или ограничено. При инфекционных заболеваниях, менингите, сосудистых заболеваниях мозга, ботулизме наблюдается симптоматика, ха­рактерная для соответствующего заболевания.

Неотложная помощь определяется характером основного заболевания.

Госпитализация. При травме черепа - срочная госпитализация в нейрохи­рургическое или травматологическое отделение, при воспалительных инфек­ционных заболеваниях и ботулизме - в инфекционное отделение. В остальных случаях показания к госпитализации определяются течением основного забо­левания и общим состоянием больного.

Ботулизм - заболевание, обусловленное действием нейротоксина, выраба­тываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulmum. Забо­левание вызывается токсином, содержащимся в пищевых продуктах. Заболева­ние обычно начинается остро после употребления зараженных продуктов пи­тания (консервированные неправильным способом грибы, фрукты, овощи; со­леная и вяленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма разли­чен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 суток и более.

Симптомы. Как правило, первая жалоба больных ботулизмом - нарушение зрения, диплопия, появление тумана и (или) пелены перед глазами, расп­лывчатость контуров предметов. Первыми клиническими проявлениями боту­лизма являются также признаки поражения желудочнокишечного тракта, тош­нота, рвота, понос. Понос и рвота при ботулизме не бывают профузными и длительными (в пределах 6-24 ч), и к моменту появления неврологической симптоматики наблюдается другая крайность - понос сменяется стойким за­пором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота - замедлением эваку­ации пищевых масс из желудка вплоть до застоя.

Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является симметричность и двусторонность. Порядок появления неврологической симп­томатики индивидуален и не определяет в последующем прогноз заболевания, если не считать крайне тяжелых форм ботулизма, когда сразу выступают яв­ления острой дыхательной недостаточности. При обследовании определяется ограничение движения глазных яблок во все стороны, расширение зрачков (мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на свет, на конвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях болезни возможна полная наружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с от­сутствием зрачковых реакций из-за паралича всех мышц глаза - наружных и внутренних. Нарушение зрения усугубляется сужением глазных щелей в ре­зультате птоза век.

Нарушение глотания - столь же ранний симптом, как и расстройства зре­ния. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой и жидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в последнюю оче­редь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочета­ются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкого неоа. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глота­нии жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание жидкости через нос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь сма­занная и невнятная.

Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц брюш­ного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и как следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой ды­хательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную позу для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо ги­перемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные компо­ненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания может дости­гать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывает­ся на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтвержде­ние - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения и идентификации токсина в крови больных и продуктах питания используют биологическую пробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут кровь, остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения, мочу. В ранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от сальмонел­леза, пищевых токсикокнфекций (см.), энцефалита (см.), отравления или передозировки атропина и родственных ему препаратов (см.).

Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушения глотания больному промывают желудок 2-5±о раствором гидрокарбоната нат­рия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При поступлении в больницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают очис­тительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышеч­но противоботулиническую сыворотку. Если тип возбудителя неизвестен, применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и Е или смесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза полива­лентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А и Е и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма достаточно однократного введения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых случаях лечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней, но не свыше 4 дней. После установления типа возбудителя вводят сыворотку только соответствующего типа.

Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу со специально изготовляемой разведенной сывороткой 1:100 ("Разведенная сыворотка для внутрикожной пробы"). При постановке пробы пользуются шприцем с деления­ми 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вво­дят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба счи­тается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает раз­мера 10 мм и более, окружена широкой зоной покраснения. Для контроля вводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида нат­рия.

При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противоботулини­ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл и при отсутствии реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворот­ки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют только по безусловным показаниям с особыми предосторожностями: предварительно внутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона, после чего подкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной про­бы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5; 2; 5 мл. При отсутствии реакции на эти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки внутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутри­мышечно всю дозу сыворотки.

Одновременно с введением сыворотки назначают массивную внутривенную дезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки внут­ривенно вводят 2-3 л растворов кристаллоидов (трисоль, дисоль, 0,85% раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов колло­идов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форси­рованного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).

У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аппа­ратуры для проведения сеансов гипербарической оксигенации единственным мероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция лег­ких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ свыше 40 дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния, прогрессирующая гипокап­ния, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного объема, нарастание бульбарных расстройств, необходимость обеспечения туалета ды­хательных путей.

При отсутствии адекватного спонтанного дыхания и при необходимости длительной искусственной вентиляции легких больным проводят трахеосто­мию. Необходимость в искусственной вентиляции легких может длительное время сохраняться на фоне полного исчезновения глазной симптоматики и восстановления способности к глотанию.

Показаниями к прекращению искусственной вентиляции легких являются: восстановление адекватного спонтанного дыхания, исчезновение или резкое уменьшение неврологической симптоматики, отсутствие лихорадки, интокси­кации и прогрессирования воспалительных изменений в легких, 8% (и менее) разница в насыщении крови кислородом при искусственной вентиляции легких со 100% кислородом и при спонтанном дыхании воздухом, хорошая реакция на ингаляцию кислорода.

Процесс отключения больных от аппарата искусственной вентиляции лег­ких осуществляют постепенно, под контролем общего состояния больных с постоянной регистрацией основных жизненных показателей организма (часто­та дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное дав­ление), кислотно-щелочного состояния, газового состава крови.

Деканюляцию производят спустя 3-4 дня после полного отключения больного от респиратора при адекватности спонтанного дыхания и восста­новления глотания.

Госпитализация. Больные без нарушения дыхания подлежат госпитализации в инфекционное отделение, с нарушением дыхания - в реанимационное отде­ление.

ПОНИЖЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНОЕ может быть вызвано как заболевани­ем зрительного нерва, так и самыми разнообразными инфекционными заболе­ваниями. Причиной внезапного понижения остроты зрения могут быть заболе­вания крови, опухоли зрительного нерва и мозга, заболевания почек, сер­дечно-сосудистой системы, нарушения обмена, энцефалиты, декомпрессионная болезнь, отравления (метиловым и этиловым спиртом, экстрактом мужского папоротника, хинином, другими лекарственными препаратами, никотином, свинцом), нарушение кровообращения во внутренней сонной артерии. Возмож­на истеричеекая амблиопия. Причиной острого нарушения зрения могут быть непосредственно заболевания глаз - отслойка сетчатки, вывих и подвывих хрусталика, острая непроходимость центральной артерии сетчатки; травма­тическое поражение глаза и зрительного нерва, кровоизлияние в стекловид­ное тело (гемофтальм) и др.

Неврит зрительного нерва может развиться в результате любого инфекци­онного заболевания - гриппа, ангины, тифа, туберкулеза, сифилиса и т.д. Частой причиной неврита зрительного нерва является воспаление пазух но­са, пансинусит. Неврит может быть одонтогенного происхождения, а также развиваться при арахноидитах и энцефалитах.

Симптомы. Больные жалуются на резкое снижение зрения, болезненность при движении глаз, реже первоначально появляется затуманивание зрения с постепенным значительным падением остроты его. При обследовании выявля­ется падение остроты зрения до сотых долей, изменения поля зрения, иног­да секторальное выпадение. Выявляются относительные или абсолютные ско­томы, изменения (сужение) поля зрения на цветные объекты, изменение электроретинограммы при электрофизиологических исследованиях сетчатки. При офтальмоскопии выявляется стушеванность границ диска зрительного нерва, гиперемия его, сосуды расширены. Заболевание может быть односто­ронним и двусторонним.

Неотложная помощь и госпитализация. Больных направляют в офтальмоло­гический стационар, где производят тщательное обследование с целью выяв­ления причин заболевания. Проводят общую противовоспалительную терапию, назначают антибиотики.

Неврит зрительного нерва ретробульбарный вызывается теми же причина­ми, что и неврит зрительного нерва.

Симптомы. Больные жалуются на болезненность при движении глазного яб­лока, внезапное или постепенное снижение зрения, иногда появление темно­го пятна перед глазом. При обследовании выявляется абсолютная или отно­сительная центральная скотома в поле зрения. В первое время изменения на глазном дне практически отсутствуют, иногда отмечается некоторое полнок­ровие вен. В дальнейшем появляется побледнение диска зрительного нерва, иногда с темпоральной стороны.

Неотложная помощь та же, что и при неврите зрительного нерва.  Обяза­тельны ретробульбарные инъекции антибиотиков, дексаметазона.

Госпитализация в глазное отделение.

Отслойка сетчатки - заболевание глаз, при котором сетчатая оболочка отслаивается от пигментного эпителия. Причинами отслойки могут быть бли­зорукость, дегенерация сетчатки, чаще в периферических ее отделах, у зубчатой линии, или травма глаза (послетравматическая отслойка сетчат­ки). Патогенетическим фатором возникновения отслойки сетчатки является разрыв ее, через который внутриглазная жидкость проникает под сетчатку. Чаще всего ведущим фактором в возникновении разрыва являются сотрясение тела, удар по глазу, удары по голове и т.д.

Симптомы. Больные отмечают или резкое снижение зрения, или появление "завесы" перед глазом с той или иной стороны в результате выпадения поля зрения. В ряде случаев предвестниками отслойки являются фотопсии, появ­ление перед глазом искрящихся точек, блестящих кругов, искр.

При офтальмоскопии выявляется серый пузырь отслоившейся cetчатки в различных квадрантах глазного дна, различной распространенности и раз­личного выстояния. При послетравматической отслойкеп сетчатки нередко определяются изменения в стекловидном теле в виде тяжей, помутнений. Первичную отслойку сетчатки следует дифференцировать от вторичной отс­лойки, вызываемой воспалительными процессами в глазу или опухолью глаза.

Неотложная помощь и госпитализация. Неотложная помощь оказывается в специализированном глазном учреждении (лечение хирургическое), куда сле­дует госпитализировать сольного.

Вывих и подвывих хрусталика. Вывих хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело или подвывих хрусталика могут развиться в результате врожденной слабости цинновых связок (врожденный вывих) или контузии глазного яблока (приобретенный вывих).

Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, искажение формы или двоение предмтеов в результате изменения расположения фокуса хрусталика. Клинически выявляется изменение положения хрусталика - под­вывих или вывих его в переднюю камеру или стекловидное тело. Нередко от­мечается повышение внутриглазного давления, развитие иридоциклита, хрус­талик постепенно мутнеет.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные с вывихом и подвывихом хрусталика подлежат направлению в офтальмологические учреждения. При вы­вихе хрусталика в переднюю камеру показано удаление его. При подвывихе и вывихе хрусталика в стекловидное тело тактика избирательная, в ряде слу­чаев производится факофрагментация.

Истерическая амблиопия. Истерическая амблиопия появляется в результа­те тяжелой психической травмы у очень возбудимых субъектов. В основе за­болевания лежит торможение зрительного восприятия в коре головного моз­га. Изменения глаз отсутствуют.

Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, практичес­ки полную потерю зрения, в ряде случаев появление скотом, выпадения в поле зрения, гемианопсии. Отмечается спазм аккомодации и конвергенции, зрачки широкие. В ряде случаев появляется гиперчувствительность кожи век, светобоязнь. В тяжелых случаях, несмотря на отсутствие патологичес­ких изменений глазного яблока, наступает полная истерическая слепота. Процесс может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев.

Диагноз затруднителен. Следует дифференцировать от ретробульбарного неврита, симуляции. Показано тщательное обследование больного невропато­логом, психоневрологом, офтальмологом.

Неотложная помощь - препараты седативного действия (3% раствор броми­да натрия или калия по 1-2 столовые ложки, настойка валерианы, транкви­лизаторы (тазепам по 0,01 г 3 раза в день и др.).

Госпитализации срочной не требуется.

ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНАЯ. Может наступить в результате острых патоло­гических изменений в сосудах сетчатки глаза (острая непроходимость цент­ральной артерии сетчатки, изменения в преломляющих средах глаза - то­тальный гемофтальм, а также нарушения мозгового кровообращения).

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки возникает внезапно и сопровождается резкой потерей зрения чаще на одном глазу. Причиной яв­ляется спазм, тромбоз или эмболия артерии. Чаще встречается у больных гипертонической болезнью. Может наблюдаться у молодых людей, страдающих эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями.

Симптомы. Отмечается резкое падение зрения, иногда потеря его. При офтальмоскопии на белом помутневшем фоне сетчатки четко выделяется тем­но-красная центральная ямка, напоминающая вишневую косточку. Артерии резко сужены, в мелких артериальных стволах видны прерывистые столбики крови. Вены не изменены или слегка сужены. Отмечается побледнение и се­роватость диска зрительного нерва.

Неотложная помощь. Прием внутрь валидола, под язык нитроглицерина. Срочное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (внутривенно), 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 0,3 мл 10% раствора кофеина под конъюнкти­ву. Введение 1000 ЕД фибронолизина с 500 ЕД гепарина ретробульбарно, 3000000 ФЕ стрептодеказы внутривенно (при тромбозе и эмболии).

Госпитализация срочная в глазное отделение.

Гемофгальм характеризуется обширным кровоизлиянием в стекловидное те­ло, в результате чего резко падает зрение. Гемофтальм развивается в ре­зультате разрыва сосудов сосудистой оболочки, реже сетчатки. Чаще возни­кает в результате травмы глаза - контузии или проникающего ранения, реже в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности арте­риальной гипертонии, диабета (диабетическая ретинопатия).

Симптомы. Резко снижается зрение, иногда вплоть до слепоты. В стекло­видном теле выявляется кровь. Рефлекса с глазного дна нет, глазное дно рассмотреть не удается. По мере рассасывания гемофтально развивается или деструкция стекловидного тела, или происходит его организация с развити­ем тяжей.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины.

Неотложная помощь. Введение 750-1000 ЕД фибронолизина, 20000-30000 ЕД стрептокиназы, 30000-45000 ФЕ стрептодеказы под конъюнктиву или ретро­бульбарно. Парентеральное введение и прием внутрь аскорбиновой кислоты, дицинона, прием внутрь рутина, а также инъекции кортикостероидов под конъюнктиву.

Госпитализация экстренная.

Корковая слепота. Внезапная потеря зрения может наступить при двусто­роннем поражении нижних губ шпорной борозды затылочной доли. Иногда пол­ной слепоте предшествует гемианопсия. Наиболее частой причиной корковой слепоты является нарушение мозгового кровообращения у больных гипертони­ческой болезнью, атеросклерозом, при отравлении различными лекарственны­ми препаратами и другими химически активными веществами.

Симптомы. Внезапная полная потеря зрения с сохранением реакции зрачка на свет при отсутствии мигательного рефлекса, а также дезориентировка больных в пространстве и времени.

Госпитализация срочная в неврологическое отделение.

Нарушение кровообращения в сонной артерии. При возникновении в сонной артерии тромбоза, эмболии или резко выраженного стеноза развивается симптоматика перекрестного амаврозо-гемиплегического синдрома. Данный синдром может быть также вызван ангиоспазмом или рефлекторным падением давления в регионарных сосудах вследствие патологических рефлексов с ка­ротидного синуса при его раздражении.

Симптомы. Соответственно стороне очага поражения при снижении или от­сутствии пульсации сонной артерии развивается резкое понижение зрение или полная его потеря с ослаблением или отсутствием зрачковых реакций. Может наблюдаться также тромбоз центральной артерии сетчатки. Из общих симптомов выявляется гемиплегия или гимипарез конечностей, противополож­ных стороне поражения сонной артерии.

Госпитализация срочная в неврологическое отделение.