ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЯ

АПНОЭ. Остановка дыхания является критическим состоянием. Причины, приводящие к апноэ, многообразны: инородные тела, попавшие в дыхательные пути; опухолевые поражения гортани, трахеи, бронхов; воспалительные за­болевания трахеооронхиального аппарата (респираторные вирусные заболева­ния, тяжело протекающие пневмонии, бронхиальная астма); нервно-мышечные заболевания, передозировка седативных средств, угнетающих дыхательный центр и активность дыхательной мускулатуры; тромбоэмболия в систему ле­гочной артерии.

Симптомы. При апноэ прекращается активность дыхательной мускулатуры, движение воздуха через нос и рот не определяется. Нарастает диффузный цианоз, развивается тахикардия, катастрофически снижается АД, происходит потеря сознания. Перед потерей сознания часто развивается судорожный синдром. Остро нарастающая дыхательная недостаточность вскоре усу1убля­ется фибрилляцией сердца, обычно приводящей к остановке сердечной дея­тельности.

Неотложная помощь. Ротовую полость и верхние дыхательные пути осво­бождают от слизи, инородных тел, устраняют западение языка; нижнюю че­люсть выдвигают вперед, приступают к искусственной вентиля - ции легких методом изо рта в рот или изо рта в нос либо дыхательным мешком. При от­сутствии сердечных сокращений одновременно проводят непрямой массаж сердца, дефибрилляцию, при отсутствии эффекта внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина. При возможности проводят аппаратную ис­кусственную вентиляцию легких. Внутривенно вводят 3% раствор гидрокарбо­ната натрия - 100-200 мл, полиглюкин - 400 мл вводят дыхательные аналеп­тики: кордиамин - 2 мл внутривенно струйно, атропин - 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно или внутривенно струйно, сульфокамфокаин - 2 мл 10% раствора внутривенно струйно. При отравлениях барбитуратами - бемегрид в дозе 10 мл 0,5% раствора внутривенно струйно, при передозировке наркоти­ков - этимизол - 2-5 мл 1% раствора внутривенно струйно. Падение АД кор­ригируют внутривенным капельным введением 1 мл 0,2% раствора норадрена­лина внутривенно медленно, 1 мл 1% раствора мезатона в 400 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида или же 50 мг (10 мг 0,5% раствора) допа­мина внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора натрия хлори­да, вводят плазмозамещающие растворы.

Госпитализация во всех случаях - экстренная в стационары, оснащенные дыхательной аппаратурой. Во время транспортировки необходимо поддержи­вать вентиляцию легких.

ДЫХАНИЕ ШУМНОЕ (НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ). Шумное ды­хание возникает в случаях нарушения ритма и глубины дыхания (см.) или при нарушении проходимости дыхательных путей. При поражении верхнего от­дела дыхательных путей (гортань, трахея) наблюдается стенотическое дыха­ние с затрудненным вдохом - инспираторная одышка. При резкой степени су­жения просвета верхних дыхательных путей опухолевым образованием или воспалительной реакцией возникает слышимое на расстоянии шумное свистя­щее стридорозное дыхание. Порой оно может носить приступообразный харак­тер; так, оно появляется при опухоли трахеи, баллотирующей на ножке. При бронхиальной астме также может возникнуть слышимое на расстоянии шумное дыхание вследствие обструкции бронхов. В типичных случаях одышка бывает экспираторной, для которой характерен удлиненный выдох. При обратимых изменениях бронхиальной проходимости нормальное дыхание может быть восс­тановлено с помощью лечебных мероприятий (горячее питье, горчичники, ес­ли нет признаков кровотечения; бронхолитики, муколитики, противовоспали­тельные средства). При стойких нарушениях проходимости воздухоносных пу­тей (опухолевые и рубцовые процессы в дыхательных путях и прилегающих тканях, инородные тела) требуется оперативное вмешательство для предуп­реждения угрожающей асфиксии. Патологические процессы, сопровождающиеся нарушением проходимости дыхательных путей, могут осложниться развитием ателектаза с последующей пневмонией.

Гриппозная бронхопневмония. Тяжелое течение гриппа может осложниться бронхопневмонией. Чаще возбудителем бронхопневмонии при гриппе является стафилококк. В клинической картине преобладают общеинтоксикационные симптомы, лихорадка, общая слабость. Сухой кашель, возникающий вследствие трахеооронхита, с присоединением пневмонии меняет свой харак­тер. Прогностически неблагоприятным является кровохарканье. К серьезным осложнениям гриппа относится геморрагическая пневмония.

Бронхиальная астма. Расстройства дыхания при бронхиальной астме воз­никают вследствие нарушения бронхиальной проходимости (см. Удушье).

Опухоли трахеи и бронхов. При опухолях трахеи или главных бронхов, закрывающих просвет воздухоносных путей, развивается стридорозное дыха­ние. При значительном закрытии просвета трахеи опухолью может наблю­даться клокочущее дыхание; влажные булькающие хрипы выслушиваются у рта больного. Беспокоит мучительный кашель, мокрота отходит в скудном коли­честве. При полном закрытии просвета возникает асфиксия. Опухоль крупно­го бронха препятствует отхождению секрета, поэтому в соответствующем участке легкого выслушивается большое количество крупнопузырчатых влаж­ных хрипов. При полной обтурации просвета бронха опухолью развивается ателектаз доли или всего легкого в зависимости от уровня поражения. Иногда опухоль растет на ножке, при перемене положения тела больной от­мечает затруднение дыхания. В ряде случаев больные принимают характерное положение (коленно-локтевое или, напротив, избегают наклона туловища), в котором отмечают свободное дыхание. Бронхорасширяющая терапия не прино­сит успеха. При развитии асфиксии может потребоваться проведение трахе­остомии, искусственной вентиляции легких.

Инородные тела трахеи и бронхов. При попадании инородных тел в трахею или бронхи нарушение дыхания развивается внезапно. Появляется стридороз­ное дыхание, при больших размерах инородного тела развивается асфиксия. Аспирация инородных тел наступает при рвоте, особенно в состоянии алко­гольного опьянения; может произойти аспирация крови при кровотечениях из верхних дыхательных путей, носовых кровотечениях, кровотечении из пище­вода и желудка. Инородные тела (пуговицы, наперстки, монеты и т.д.) чаще аспирируются детьми. Полная закупорка бронха вызывает ателектаз сегмен­та, доли, всего легкого (в зависимости от калибна бронха). Присоединение инфекции нередко приводит к развитию перифокальной пневмонии. При ате­лектазе доли исчезают дыхательные шумы при аскультации, наблюдаются при­тупление перкуторного звука, отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании. Для уточнения диагноза необходима рентгеноскопия грудной клетки.

Медиастинальный синдром. Развивается при сдавлении стенок трахеи или главных бронхов опухолевым процессом, увеличенными лимфатическими узлами или в результате смещения средостения. Сдавление и деформация трахеи и бронхов ведут к сужению просвета дыхательных путей, вызывают нарастающую одышку, которая принимает временами астматический характер, сопровожда­ясь удушливым кашлем и цианозом. При выраженной степени сдавления брон­хов нарастающая одышка и цианоз сочетаются с отставанием дыхательных движений соответствующей половины грудной клетки и развитием в последую­щем ателектазе легкого. В поздних стадиях медиастинального синдрома по­являются симптомы сдавления кровеносных сосудов средостения (синдром верхней полой вены), симптомы сдавления возвратного нерва (изменение го­лоса вплоть до афонии), а также сдавление пищевода.

Неотложная помощь. При попадании инородных тел в дыхательные пути не­обходима срочная госпитализация для их удаления. При попадании в дыха­тельный тракт крови, рвотных масс и др. и развитии асфиксии производят интубацию с последующим отсасыванием этих жидких масс. При необходимости больного переводят на искусственную вентиляцию легких через интубацион­ную трубку или трахеостому по показаниям (см. Асфиксия). При бронхо­обструктивном синдроме показано введение бронхолитических средств - 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно струйно с 10 мл изотоничес­кого раствора натрия хлорида или капельно на 200 мл того же раствора. При наличии инфекции показана антибиотикотерапия с учетом вида высеянной микрофлоры. При отсутствии данных о возбудителе лечение начинают с бен­зилпенициллина (30000-500000 ЕД 6 раз в день) или полусинтетических пе­нициллинов (ампициллин по 0,5 г через каждые 6 ч, оксациллин по 0,5 г через каждые 6 ч, ампиокс по 0,5 г через каждые 6 ч) или цепорина по 0,5 г через каждые 6 и или гентамицина из расчета 2,4-3,2 мг/(кг/сут) за 2-3 введения. При гриппозной бронхопневмонии нужна оксигенотерапия. Для по­вышения активности иммунной системы назначают противогриппозный или про­тивостафилококковый иммуноглобулин. При осложнениях гриппозной пневонии (отек легких, падение АД) показаны кортикостероиды (преднизолон по 90-120 мг внутривенно капельно, дексаметазон по 8-12 мг, гидрокортизон по 100-150 мг). При опухолях в трахее и бронхах, рубцовом сужении дыха­тельных путей, медиастинальном синдроме нарушения духания развиваются постепенно и требуют планового хирургического лечения.

Госпитализация. При попадании инородных тел в дыхательные пути сроч­ная госпитализация. Госпитализации подлежат больные с некупирующимся приступом бронхиальной астмы. Нуждаются в госпитализации и больные ост­рым трахеобронхитом с признаками дыхательной недостаточности и выражен­ным бронхообструктивным синдромом, а также больные гриппозной бронхоп­невмонией.

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ГЛУБИНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ. Эти нарушения харак­теризуются появлением пауз в дыхании, изменением глубины дыхательных движений. Причинами могут быть: 1) аморальные влияния на дыхательный центр, связанные с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена, явления гипоксии и гиперкапнии, обусловленные острыми нарушениями сис­темного кровообращения и вентиляционной функции легких, эндогенными и экзогенными интоксикациями (тяжелые заболевания печени, сахарный диабет, отравления); 2) реактивно-воспалительный отек клеток ретикулярной форма­ции (черепно-мозговая травма, сдавление стволовой части головного моз­га); 3) первичное поражение дыхательного центра вирусной инфекцией (эн­цефаломиелиты стволовой локализации); 4) нарушение кровообращения в стволовой части мозга (спазм сосудов мозга, тромбоэмболии, кровоизлия­ния).

Дыхание Биота - форма периодического дыхания, характеризующаяся чере­дованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных (до полуминуты и больше) пауз. Наблюдается при органических поражениях моз­га, расстройствах кровообращения, интоксикациях, шоке. Может развиваться также при первичном поражении дыхательного центра вирусной инфекцией (энцефаломиелиты стволовой локализации). Нередко дыхание Биота отмечает­ся при туберкулезном менингите.

Дыхание Чейна-Стокса. При этом виде расстройства дыхания волнообразно нарастает и уменьшается амплитуда и частоты дыхательных движений. Возни­кают паузы в дыхательных движениях. После паузы длительностью несколько секунд следуют редкие дыхательные движения, сначала поверхностные, потом углубляющиеся и учащающиеся; достигнув максимальной силы, дыхательные движения становятся менее глубокими и урежаются, а после паузы учащаются вновь. Дыхание Чейна-Стокса обычно отмечается при пониженной возбудимос­ти дыхательного центра в связи с поражением центральной нервной системы, расстройствами кровообращения в стволе головного мозга, эндогенными и экзогенными интоксикациями, отравлениями; при уремической или диабети­ческой коме, при отравлениях опиатами, этиловым алкоголем, ацетоном, барбитуратами и другими веществами. Дыхание Чейна-Стокса может возник­нуть при резком повышении внутричерепного давления (травма мозга, сдав­ление головного мозга опухолью), при астматическом статусе, когда в ре­зультате нарушения легочной вентиляции развивается гипоксическо-гипер­капническая кома.

Дыхание Куссмауля характеризуется ритмичными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Наблюдается при крайне тяжелом состоянии (печеночная, уремическая, диабетическая кома), йри отравлении метиловым спиртом (см. Отравления) или при других заболе­ваниях, приводящих к ацидозу. Как правило, больные с дыханием Куссмауля находятся в коматозном состоянии. При диабетической коме дыхание Куссма­уля появляется на фоне эксикоза, кожа у этих больных сухая; собранная в складку, она с трудом расправляется. Могут наблюдаться трофические изме­нения на ногах, расчесы, отмечаются гипотония глазных яблок, запах аце­тона изо рта. Температура субнормальная, АД снижено, сознание отсутству­ет. Нередко окружающие указывают, что больной лечился по поводу сахарно­го диабета. При уремической коме дыхание Куссмауля встречается реже, ча­ще бывает дыхание Чейна-Стокса. Уремическая кома развивается медленно. В анамнезе имеются указания на почечную патологию. При уремической коме сознание отсутствует, кожа сухая, бледная, с расчесами и беловатым нале­том, выдыхаемый воздух имеет запах аммиака (запах мочи). АД повышено, пульс напряжен, мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены, часто отмечаются фибриллярные мышечные подергивания.

Тахипноэ - частое поверхностное дыхание, приводящее к гиповентиляции и функциональной недостаточности внешнего дыхания. Развивается тахипноэ в результате нарушения газообмена с накоплением в крови углекислоты и уменьшением содержания в ней кислорода. Уменьшается амплитуда дыха­тельных движений, а развивающееся компенсаторное учащение дыхания не мо­жет ликвидировать возникающую дыхательную недостаточность. Тахипноэ вы­зывают: 1) обширные поражения органов дыхания воспалительного и невоспа­лительного происхождения (острые пневмонии, экссудативный плеврит, спон­танный пневмоторакс, диффузный пневмосклероз и др.), которые приводят к выключению из дыхательной функции значительной части легкого; 2) тромбо­эмболия легочной артерии; 3) заболевания, сопровождающиеся недостаточ­ностью кровообращения; 4) выраженная анемия; 5) высокая лихорадка; 6) торпидная фаза шока; 7) неврологические заболевания, приводящие к повы­шению внутричерепного давления; 8) истерия, сопровождающаяся частым по­верхностным дыханием; 9) ботулизм (см.).

Брадипноэ - урежение дыхательных движений до 10-12 в 1 мин.  Обуслов­лено угнетением дыхательного центра или понижением его возбудимости при:

1) тяжелых заболеваниях головного мозга и его оболочек (нарушение цереб­рального кровообращения, отек мозга, повышение внутричерепного давления в связи с наличием опухоли, абсцесс мозга, травмы головного мозга, пер­вичное поражение дыхательного центра специфической инфекцией - энцефало­миелиты стволовой локализации); 2) интоксикация (уремия, печеночная ко­ма, инфекционные заболевания, отравления бароитуратами, морфином, алко­голем); 3) затруднениях для поступления воздуха в дыхательные пути (пре­пятствие в дыхательных путях или их сужение).

Неотложная помощь включает комплекс лечебных мероприятий.  направлен­ных на устранение основного заболевания.

Госпитализация. При появлении нарушений ритма дыхания и глубины дыха­тельных движений вопрос о госпитализации решается с учетом основного за­болевания и общего состояния больного.