ДЕПРЕССИЯ

Депрессивные состояния широко распространены и разнообразны по клини­ческой картине, требуют своевременной диагностики, дифференциации с целью неотложной терапии при некоторых их вариантах.

Депрессия - состояние пониженного настроения с чувством грусти, по­давленности, угнетенности, угрюмости. Часто развивается интеллекутальная и двигательная заторможенность. Выраженность этих расстройств бывает различной и зависит от нозологической принадлежности и тяжести заболева­ния.

ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ. Этот вид депрессий наиболее тяжелый. Больные жалуются, что у них "разрывается сердце", "болит душа", "тоска, как тис­ками сжимает грудь". Они мало реагируют на окружающее, уединяются, часа­ми просиживают в однообразной согбенной позе, погрузившись в свои пере­живания. Их движения медлительны, на лице застывшее скорбное выражение, взгляд устремлен в одну точку. По своей инициативе больные обычно в бе­седу не вступают и не обращаются с какими-либо просьбами, часто отказы­ваются от еды. На вопросы они отвечают после длительных пауз, однослож­но, тихим голосом, иногда шепотом. Смысл вопроса как бы не сразу доходит до сознания больного, и подчас вопрос приходится повторять несколько раз.

Нередко, кроме того, развиваются характерные депрессивные бредовые идеи виновности, греховности, самообвинения и самоуничтожения (см. Деп­рессивно-бредовые состояния). Часто развивается "болезненное чувство бесчувствия", когда больные сами говорят об утрате чувств к близким, безразличия ко всему окружающему, что вызывает у больных дополнительные страдания.

В одних случаях депрессия сопровождается нарастающей заторможенностью вплоть до развития полной обездвиженности - ступора (см.). В других - чаще в более пожилом возрасте развивается тревожно-депрессивное состоя­ние или депрессивная ажитация, которые протекают с психомоторным возбуж­дением: больные мечутся, куда-то стремятся, не могут усидеть на месте. Такие больные наиболее опасны с точки зрения суицидального риска.

Описанные особенности наиболее тяжелых депрессивных состояний не сов­сем точно называются эндогенными, поскольку развиваются при так называе­мых эндогенных психозах - маниакально-депрессивном и шизофрении. В пер­вом случае депрессивные фазы часто перемежаются с маниакальными, во вто­ром - чаще сочетаютс с бредом и галлюцинациями (см.). Хотя эндогенные депрессии нередко провоцируются психическими травмами, в принципе они могут возникать без отчетливых внешних признаков.

ПСИХОГЕННАЯ (РЕАКТИВНАЯ) ДЕПРЕССИЯ. В отличие от эндогенной депрессии психогенная всегда возникает после тягостных для больного переживаний, чаще острых психических травм. Хотя считается, что интенсивность депрес­сивных расстройств в этих случаях меньше, чем при эндогенных депрессиях, опасность самоубийства при этих состояниях достаточно велика. Кроме об­щих для депрессий признаков, для психогенных депрессий типична отчетли­вая связь возникновения, течения и завершения приступа с психической "травмой. Поведение и высказывания больных обычно связаны с реальной си­туацией, часто больной гиперболизирует реально существующие жизненные трудности. Другая особенность психогенных депрессий заключается в большой яркости, выразительности, экспрессивности, иногда даже де­монстративности эмоциональных проявлений. Характерна также выраженность вегетативных нарушений.

СОМАТОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ. Может возникать при соматических болезнях. Обычно она исчерпывается пониженным настроением, сопровождается затормо­женностью или тревогой, однако редко достигающей большой выраженности, как при эндогенных депрессиях. Характерна связь депрессии с выраженной астенией и течением основного заболевания: при улучшении соматического состояния редуцируется депрессия.

Диагноз. Состояние пониженного настроения, тоски, часто сопровождаю­щееся замедленностью мышления и движения, бывает и у здоровых людей в обыденной жизни, развиваясь вследствие житейских неприятностей, психи­ческой травмы. И в этих случаях бывают тоскливость, погруженность в свои горестные переживания, медлительность в движениях и речи, однако в пси­хиатрической помощи такие люди обычно не нуждаются. В случаях, когда по­нижение настроения достигает большой степени и не проходит, а наоборот, усиливается с течением времени, подавленность и тоска становятся более резкими, полностью овладевают сознанием больных - речь идет уже не о фи­зиологической, а о патологической депрессии, часто приобретающей психо­тический характер и требующей оказания неотложной помощи.

Психогенную депрессию дифференцируют от эндогенной по более отчетли­вой связи психогенной депрессии с психотравмирующей ситуацией. Содержа­ние психической травмы постоянно сохраняется в депрессивных переживаниях больного. Аналогичные взаимоотношения имеются при соматогенной депрес­сии, поскольку соматическая патология также может провоцировать и маски­ровать эндогенную депрессию, а иногда и сосуществовать с нею. Для отгра­ничения соматогенной депрессии важно учитывать прямую связь депрессивной симптоматики с динамикой основного соматического заболевания. Поскольку именно эндогенная депрессия наиболее опасна для жизни больного и требует немедленной неотложной терапии, ее ранняя диагностика приобретает решаю­щее значение. Следует иметь в виду и такие характерные для эндогенной (психотической) депрессии признаки, как наличие депрессивных фаз в прош­лом, а также: а) выраженное чувство тоски, локализующееся в груди, чаще за грудиной; б) чувство "болезненного бесчувствия" в) ухудшение состоя­ния в утренние часы и в первой половине дня и некоторое "послабление" к вечеру; г) бессонница; д) выраженные идеи самообвинения и самоуничтоже­ния. Эти же признаки, но менее выраженные или встречающиеся поодиночке, имеют значение для диагностики депрессий вообще и в частности маскиро­ванных соматическими заболеваниями. Учитывая склонность депрессивных больных, особенно при эндогенных депрессиях, диссимулировать свое состо­яние, чтобы обмануть бдительность наблюдающих за ними лиц и совершить самоубийство, важно помнить об объективных признаках депрессий. К ним относится страдальческое выражение лица (опущенные углы губ, сведенные брови, печальные глаза и т.д.), общая заторможенность или тревожность.

Неотложная помощь. Независимо от характера депрессии необходимо при­нятие срочных мер предупреждения самоубийства. За больным должен быть установлен круглосуточный непрерывный надзор (чаще самоубийства бывают в ранние утренние часы!). Больной должен находиться на расстоянии от окон и дверей, из комнаты надо изъять все предметы, которые могут служить орудием самоубийства. Больного необходимо успокоить, мягко объяснить ему ситуацию, ободрить и незамедлительно начать неотложную терапию. Наиболее эффективны мелипрамин или амитриптилин в дозах 100-150 мг/сут внутрь или лучше внутримышечно. Мелипрамин кроме антидепрессивного оказывает стиму­лирующее действие, его лучше назначать при депрессиях, сопровождающихся выраженной заторможенностью. Амитриптилин благодаря своему затормаживаю­щему эффекту более показан при тревожных и ажитированных депрессиях. В целом для неотложной терапии лучше пользоваться амитриптилином, так как вызываемая им заторможенность препятствует осуществлению самоубийства. Учитывая холинолитический эффект этих препаратов, можно применять пира­зидол по 100-300 мг/сут внутрь или нуредал в дозе 150-zOO мг/сут. При выраженном беспокойстве, тревоге, ажитации, а также во избежание нежела­тельной стимуляции эти артидепрессанты целесообразно комбинировать с нейролептиками седативного действия: тизерцин - 100-200 мг/сут внутрь или парентерально или хлорпротиксен - 100-200 мг внутрь.

Указанные средства эффективны при всех видах депрессий, однако при психогенных депрессиях, особенно нерезко выраженных, можно применять бо­лее низкие дозы названных антидепрессантов, а также азасрен по 150-250 мг в день в сочетании с транквилизаторами: седуксен (реланиум) - 15-30 мг/сут внутрь или внутримышечно, нозепам (тазепам) - 30-50 мг/сут, рудо­тель - 20-30 мг/сут, феназепам - 35 мг/сут. При упорной бессоннице - нитразепам (радедорм, эуноктин) по 5-20 мг на ночь.

Для лечения соматогенных депрессий на фоне тяжелых соматических забо­леваний наиболее показаны пиразидол или азафен, практически не имеющие противопоказаний.

Указанные средства применяют более длительно в виде курсового лечения и при необходимости в больших дозах (мелипрамин и амитриптилин до 250-300 мг, пиразидол до 400 мг, нуредал до 400 мг, тизерцин до 300-400 мг, хлопротиксен до 300 мг в день), предпочтительнее парентерально.

Несмотря на то, что лечение депрессий при обеспечении непрерывного надзора может осуществляться врачами всех специальностей, целесообразна квалифицированная психиатрическая помощь, поскольку позволяет дифферен­цировать разные виды депрессий, определить объем и характер лекарствен­ной терапии и главное решить вопрос о необходимости госпитализации.

Госпитализация в психиатрические учреждения необходима больным эндо­генными или тяжелыми психогенными депрессиями с тенденцией к самоу­бийству. При транспортировке больных необходим тщательный надзор. При задержке с госпитализацией необходимо постараться ввести парентерально вышеуказанные лекарственные препараты, организовать строжайший контроль за больным, при необходимости вводить лекарственные средства повторно.