Купить подушку киев commercial carpet купить.






КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими за­болеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового пе­риода. Значительно реже кровотечение из половых путей женщины бывает связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. У гинекологических больных кровотечение может быть связано с различными функциональными и органическими заболеваниями половых "органов. Различают циклические и ациклические кровотечения. Для первых (меноррагий) характерны циклически появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше 5-6 дней) и более обильные (кровопотери более 50-100 мл) в отличие от нормальной менструации. Ациклические кровотечения возникают между менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить цик­личность кровотечений, поэтому больные теряют представление о менстру­альном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неоп­ределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.

Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме матки, эндометриозе. При этих заболеваниях изменяется сократительная способ­ность матки, что и обусловливает усиление и удлинение менструального кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела мат­ки. Иногда циклические кровотечения могут быть симптомом заболеваний других систем (болень Верльгофа, сердечно-сосудистые заболевания, болез­ни печени, щитовидной железы и др.).

Симптомы. Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение коли­чества теряемой крови. В результате рецидивов таких кровотечений может развиться постгеморрагическая анемия (см.). Наряду с меноррагией-отмеча­ются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.

Диагноз. При остром эндометрите у больной может быть повышение темпе­ратуры, боль внизу живота. При влагалищном исследовании в случае острого воспалительного процесса находят несколько увеличенную и болезненную матку; нередко инфекция одновременно поражает и придатки матки (сальпи­ногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной реакции и редко сопровождается болевым симптомом. При хроническом эндометрите матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безбо­лезненная или слабочувствительная при пальпации. Характерными чертами заболевания является связь с осложненным течением послеабортного (чаще) или послеродового (реже) периода.

При множественной миоме матки больные, помимо меноррагий, могут жало­ваться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого пу­зыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов. Подслизистая (субмукозная) мимома матки сопровождается не только цикли­ческими, но и ациклическими кровотечениями. При влагалищном исследовании находят увеличение размеров матки, которая имеет неровную бугристую по­верхность, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. При суб­мукозной миоме размеры матки могут быть нормальными.

Эндометриоз тела матки сопровождается не только явлениями меноррагий, но и выраженной болезненностью менструаций (альгодисменорея). Альгодис­менорея носит прогрессирующий характер. При влагалищном исследовании вы­является увеличение матки. Эндометриоз шейки матки приводит к возникно­вению меноррагии, но не сопровождается в отличие от эндометриоза тела матки болезненностью. Для эндометриоза тела матки типично увеличение ее размеров (до 8-10 нед беременности), при этом в отличие от миомы поверх­ность матки гладкая, а не бугристая. Сравнительно часто эндометриоз мат­ки сочетается с эндометриозом яичников, позадишеечной клетки.

Кровотечения типа метроррагии чаще всего бывают дисфункционального характера, реже они связаны с органическими поражениями матки (рак тела, рак шейки) или яичников (экстрогенпродуцирующие опухоли).

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) не связано с экстраге­нитальными заболеваниями или органическими процессами в половых органах, а обусловлены нарушениями системы регуляции менструального цикла: гипо­таламус - гипофиз - яичники - матка. Чаще всего нарушения функционально­го характера возникают в центральных звеньях регуляции цикла (гипотала­мус и гипофиз). ДМК - полиэтилогическое заоолевание. В основе патогенеза ДМК лежат стрессовые моменты, интоксикации (часто тонзиллогенного харак­тера), нарушения эндокринной функции и др. В большинстве случаев ДМК яв­ляются ановулярными, т.е. возникают при отсутствии овуляции в яичниках - атрезии и персистенции фолликула. При атрезии фолликулы развиваются в течение короткого времени и не подвергаются овуляции. В результате этого отсутствует желтое тело, вырабатывающее прогестерон, под влиянием кото­рого совершаются секреторные превращения эндометрия и возникает менструация. Атрезия фолликулов сопровождается невысокой продукцией эст­рогенов. В противоположность этому персистенция характеризуется дли­тельным развитием фолликула с образованием значительных количеств эстро­генных гормонов. При персистенции также не происходит овуляции и разви­тия желтого тела. В патологически разросшемся под влиянием экстрогенов эндометрии возникают сосудистые нарушения, приводящие к некротическим изменениям слизистой оболочки; разросшийся эндометрий начинает оттор­гаться от стенок матки, что сопровождается длительным и нередко обильным кровотечением. Перед возникновением кровотечения наблюдается задержка менструаций на 2 нед и более.

ДМК возникают в различные возрастные периоды жизни женщины: в период становления менструальной функции (ювениальные кровотечения) в детород­ный период и в пременопаузальный период (климактерические кровотечения).

Симптомы. Возникновению кровотечения обычно предшествуют временная аменорея длительностью от нескольких недель до 1-3 мес. На фоне задержки менструаций появляется кровотечение. Оно может быть обильным или скуд­ным, относительно коротким (10-14 дней) или очень длительным (1-2 мес). Для ДМК типично отсутствие боли при кровотечении. Длительное кровотече­ние, особенно рецидивирующего характера, приводит к развитию вторичной анемии. Особенно часто анемия возникает при ювенильных кровотечениях у девочек с чертами инфантилизма.

Диагноз основывается на данных анамнеза (указания на стрессовые ситу­ации, интоксикации, воспалительные заболевания половых органов и др.), наличии характерных задержек менструаций с последующим возникновением длительных кровотечений. При влагалищном исследовании находят небольшое увеличение матки (в ювенильном возрасте этот признак отсутствует) и кис­тозное изменение одного или двух яичников.

Дифференциальная диагностика ДМК в значительной степени зависит от возраста больной. В ювенильном возрасте ДМК приходится дифференцировать от заболеваний крови (болезнь Верльгофа), эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль). В детородном возрасте ДМК следует отличать от кровотечения в связи с начавшимся или неполным самопроиз­вольным абортом, внематочной беременностью (см.), пузырным заносом, хо­рионэпителиомой, субмукозной миомой матки, раком шейки и тела матки. В пременопау зальном возрасте ДМК необходимо дифференцировать от рака шей­ки и тела матки, мимоы матки, эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль, текома).

Диагноз болезни Верльгофа ставят на основании анализа крови на тром­боциты (тромбоцитопения). Гормонально-активную опухоль яичников опреде­ляют при влагалищном исследовании, а также при использовании эндоскопи­ческих (лапароскопия; кульдоскопия) и ультразвуковых методов. При самоп­роизвольном аборте находят увеличенную и размягченную матку, приоткрытую шейку матки и другие признаки беременности. Внематочная беременность ха­рактеризуется выраженным болевым симптомом, явлениями внутреннего крово­течения, односторонним увеличением придатков матки, их резкой болезнен­ностью и другими симптомами. Миому матки диагностируют на основании ее увеличения, наличия характерной бугристости поверхности, плотной консис­тенции. Для диагностики подслизистой мимоы используют в условиях стацио­нара дополнительные методы исследования (гистероскопия, гистерогрфия, ультразвуковое исследование). Рак шейки матки обнаруживают при осмотре больной с помощью зеркал. Рак эндометрия диагностируют в основном на ос­новании данных выскабливания матки. Пузырный занос и хорионэпителиома встречаются редко, поэтому дифференциальная диагностика ДМК с этими за­болеваниями не имеет большого практического значения.

Неотложная помощь. В случае возникновения меноррагии на почве экстра­генитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят сокращающие матку средства. При небольшом кровотечении ограничиваются введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят паренте­рально. Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 - 2 раза в день. Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл 0,02% раствора). При введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется, что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина сокращения матки носят более длительный характер, что более надежно с точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно вводить через некоторое время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном миомой матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры мат­ки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и некроза узла опухоли. При сравнительно небольшой меноррагии сокращающие матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2-3 раза в день, эргометрина малеат по 0,2г 2-3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти пре­параты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят викасол (1-2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50-100 мл 5% раствора внутривенно). При небольшом кровотечении этот препарат дают внутрь (из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив предварительно порошок в сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не остановить кровотечение полностью. Наряду с медикаментозной терапией применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20-30 мин с перерыва­ми).

При ДМК симптоматическая терапия, описанная выше, обычно или не дает выраженного положительного результата, или вызывает временный кровооста­навливающий эффект. Поэтому сразу же после госпитализации или при вынуж­денной задержке с госпитализацией наряду с введением сокращающих матку средств и препаратов, повышающих свертываемость крови, необходимо начать применение гормонального гемостаза. У больных с ювениальными маточными кровотечениями остановку кровотечения начинают сразу с гормонального ге­мостаза. В детородном возрасте к этому методу лечения обычно прибегают только после того, когда убеждаются в отсутствии предрака или рака эндо­метрия (необходимость предварительного диагностического выскабливания!). В период пременопаузы остановку ДМК во всех случаях начинают с произ­водства диагностического раздельного (тела и канала шейки) выскабливания слизистой оболочки матки. Если же такое вмешательство было предпринято сравнительно недавно, то при исключении рака эндометрия можно начать в порядке оказания неотложной помощи остановку кровотечения с помощью гор­мональных препаратов.

Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: 0,1% раствор эст­радиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 2-3 и или этинилэстра­диол (микрофоллин) по 0,05 мг каждые 2-3 и (tie более 5 таблеток в сут­ки). Обычно гемостаз наступает в течение первых 2 сут. Затем дозы эстро­генов постепенно уменьшают и вводят их еще в течение 10-15 дней. Комби­нированные эстрогенгестагенные препараты (бисекурин, ноновлон) назначают с целью гемостаза по 4-5 таблеток в день с интервалами 2-3 ч. Обычно кровотечение прекращается через 24-48 ч от начала лечения. Затем коли­чество таблеток постепенно снижают (по одной в день) до назначения только одной таблетки в день. Общий курс терапии 21 день. Гемостаз с ис­пользованием чистых гестагенов (норколут, прогестерон) применяют реже из-за опасности усиления кровотечения в первые дни лечения, что опасно у анемизированных больных.

При профузном кровотечении вследствие запущенного рака шейки матки иногда при оказании неотложной помощи приходится прибегать к тугой там­понаде влагалища (см.).

Госпитализация. Вне зависимости от причины маточного кровотечения при обильном кровотечении больную необходимо срочно госпитализировать в ги­некологическое отделение. При профузном кровотечении транспортировку осуществляют на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Кровотечения из половых путей женщины могут встретиться как в первой, так и во второй половине беременности. Причины этих кровотечений различны.

В первой половине беременности кровотечения в основном обусловлены самопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из мат­ки бывают связаны с внематочной беременностью (см.), а также с развитием трофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома).

Симптомы. Самопроизвольный аборт сопровождается появлением кровянис­тых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависи­мости от стадий развития аборта.

При угрожающем аборте больная жалуется в основном на тяжесть внизу живота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти явления сочетаются со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями. При влагалищном исследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая, легко возбудимая, по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся самопро­извольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из вла­галища и более интенсивными схваткообразными болями внизу живота. При влагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный ма­точный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.

Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития самопроиз­вольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и изгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значи­тельным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раск­рытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаружи­вают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньше срока беременности.

Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного яйца и наличием их остатков в матке, вследствие чего матка не может сокра­титься. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным кровотече­нием. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки мат­ки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполага­емого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождает­ся изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого крово­течение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота почти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца, матка значи­тельно меньше срока беременности, плотная.

При присоединении инфекции развивается инфицированный выкидыш (чаще всего неполный). Клиническая картина характеризуется кровотечением, болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). При влагалищном исследовании необходимо определить, яляется ли инфекция ограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этого органа (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При ослож­ненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, ко­торые удается пальпировать при влагалищном исследовании.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные со всеми формами самопро­извольных абортов подлежат срочной госпитализации. При наличии профузно­го кровотечения врач на месте бывает вынужден произвести пальцевое уда­ление остатков плодного яйца (см.). Для сокращения матки при аборте в ходу, неполном и полном выкидыше применяют холод на низ живота и сокра­щающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно). Применение препа­ратов группы спорыньи (метилэргометрин, эрготал и др.) противопоказано из-за свойства наряду с сокращениями матки одновременно вызывать спазм ее шейки. В стационаре лечение определяется стадией процесса и установ­лением наличия или отсутствия инфекции. При угрожающем и начавшемся аборте используют средства, направленные на сохранение беременности. При аборте в ходу и неполном выкидыше прибегают к инструментальному удалению остатков плодного яйца. Инфицированный аборт подлежит интенсивной анти­бактериальной, инфузионной и десенсибилизирующей терапии. Выскабливание матки производят только по жизненным показаниям (профузное кровотече­ние).

Кровотечения во второй половине беременности и во время родов обус­ловлены в основном неправильным расположением плаценты (предлежание пла­центы), ее преждевременном отделением от стенок матки (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), задержкой плаценты или ее частей в матке, а также частичным приращением плаценты. Выраженность кровотечения бывает различной - от мажущихся выделений до профузного кровотечения.

Симптомы. Для предлежания плаценты характерно появление кровянистых выделений из половых путей в конце оеременности или в начале родов. Кро­вотечение безболезненное, что весьма типично для этой патологии. При на­ружном акушерском исследовании обнаруживается высокое расположение пред­лежащей части. При значительном кровотечении у плода быстро возникают признаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений, глухие и аритмичные тоны). Матка при пальпации всегда болезненная. Влагалищное исследование для уточнения диагноза вне родильного стационара абсолютно противопоказано изза опасности возникновения профузного кровотечения!

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, если она происходит на значительном протяжении, женщина жалуется на боль в животе и напряжение матки. Из наружных половых путей появляется кровь, однако степень наружного кровотечения не соответствует анемизации больной, так как значительная часть крови скапливается между маткой и плацентой (ретроплацентарная гематома). Иногда наружного кровотечения может и не быть. При наружном акушерском исследовании матка напряженная и болезненная, особенно на стороне расположения плаценты. У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. Значительная отслойка пла­центы быстро приводит к коллапсу (бледность кожных покровов, нитевидный частый пульс, снижение АД).

Кровотечения в третьем периоде родов в основном связаны с нарушением отделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10-20 мин после рождения ребенка происходит отделене плаценты от стенок матки и рождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей - в среднем 100-200 мл (верхняя граница физиологической кровопотери 250 мл крови). Кровопотеря свыше 400 мл требует оказания неотложной помощи.

При возникновении кровотечения в третьем периоде родов прежде всего следует убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. На­иболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше лона, производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стен­ку. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то послед отде­лился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавлива­нии рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки от­делился неполностью. В зависимости от того, отделился или не отделился послед от стенок матки, порядок оказания неотложной помощи будет различ­ным.

Неотложная помощь и госпитализация. При предлежании плаценты и воз­никновении кровотечения больную необходимо срочно госпитализировать в родильный дом. В стационаре влагалищное исследование для уточнения диаг­ноза производят только при наличии развернутой операционной! При преж­девременной отслойке нормально расположенной плаценты больную также не­обходимо срочно доставить в родильный дом.

При возникновении кровотечения в третьем периоде родов и наличии по­ложительных признаков отделения последа женщине бследует предложить по­мочиться, а затем потужиться, при этом нередко послед рождается самосто­ятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа его внима­тельно осматривают. Если дольки плаценты целы, то производят наружный массаж матки. При неполностью отделившемся последе (признаки отделения последа отрицательны) в домашних условиях не следует предпринимать ник­паких манипуляций для отделения и выделения последа, так как это может привести к усилению кровотечения. Женщину в срочном порядке следует дос­тавить в родильный дом.

Во всех случаях возникновения кровотечения во время беременности и родов во время транспортировки больной надо вводить кардиотонические препараты и давать дышать кислородом. При сильном кровотечении и разви­тии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.

Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно возникает в первые часы после родов и в основном обусловлено недостаточной сократительной активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяже­ния матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.), инфантилизм, пред­шествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия опухо­лей (миома).

Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко начинается в третьем периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В дру­гих случаях кровотечение возникает при неосложненном течении третьего периода родов. Основной симптом - непрекращающееся кровотечение из поло­вых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается в ответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями. Вытекающая кровь образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри­ногенемического.

Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанного с разрывом шейки матки или стенок влагалища. При разрыве шейки матки или стенки влагалища кровь алого цвета, тонус матки остается хорошим.

Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое кровотечение возникло при домашних родах, то следует выпустить мочу через катетер (если женщина самостоятельно не мочится), ввести сокращающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1 мл внутримышечно), произвести наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае продолжающегося кровотечения до прибытия машины скорой помощи прижать аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и убе­диться в его целости.

После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс мероп­риятий по остановке кровотечения и возмещению кровопотери. Для этого производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или закис­но-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), про­должают введение сокращающих матку средств (преимущественно внутривенно через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий, нап­равленных на возмещение кровопотери (переливание крови и кровезамените­лей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно важных органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко ос­ложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят фибриноген (6-8 г внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка­пельно), производят переливание теплой донорской крови.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Кровотечения могут возникать при дефлорации во время первого полового сношения (обычно та­кое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях в результате падения, удара и т.п.

Симптомы. При разрыве девственной плевы больная жалуется на кровоте­чение из половых путей и боль в области входа во влагалище. При осмотре преддверия влагалица отмечается отек тканей и кровотечение из надорван­ной девственной плевы. При ушибах и повреждениях наружных половых орга­нов наружное кровотечение чаще всего возникает в связи с повреждением области клитора (кровотечение может быть обильным). Травматическое пов­реждение может проявляться развитием гематомы в области наружных половых органов, при этом наружное кровотечение отсутствует, а больная жалуется на распирающую боль и невозможность сидеть.

Неотложная помощь. Местное применение холода (пузырь со льдом на об­ласть наружных половых органов), покой, обезболивающие препараты (1 мл 50% анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На наружные половые органы накладывают давящую повязку, реже приходится прибегать к тампонаде влагалища.

Госпитализация. При сильном кровотечении из глубокого разрыва девственной плевы, при ранении клитора, а также при нарастающей гематоме наружных половых органов с повреждением окружающих тканей необходима госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение.