КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Основным объединяющим признаком кровотечений из пищеварительного тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко соче­таются. При небольшом кровотечении и относительно длительном пребывании крови в желудке рвотные массы имеют вид кофейной гущи, в случаях обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8-10 и при загла­тывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом за­висят от возраста ребенка. Так, проявлением геморрагического синдрома служит мелена новорожденных. У детей 1-3 лет жизни наиболее частой при­чиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвое­ние кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет - поли­поз толстого кишечника, старше 7 лет - варикозное расширение вен, пище­вода и желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный и аллергический гастрит.

МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из капил­ляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на первой неделе жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале мали­нового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев ме­лена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного истечения крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены (заглатывание крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).

Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасо­ла (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или пря­мое переливание ее в количестве 10-15 мл/кг в зависимости от кровопоте­ри.

Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорож­денных.

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении слизистой обо­лочки дивертикула Меккеля наблюдаются кишечные кровотечения, нередко обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом 3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро­вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова­вой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки крово­течение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех случаев. Необходимо рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.

Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол назначают детям до 1 года 0,002-0,005 г, до 2 лет 0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,01 г, 10-14 лет - 0,015 г, можно 2-3 раза внутрь (1 таблетка - 0,015

г) или внутримышечно 1% раствор (1 мл - 10 мг); внутривенно 1-5 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция с аскорбиновой кислотой (1-3мл5% раствора).

Госпитализация в хирургический стационар (для пробной лапаротомии) при повторных и стойких кровотечениях.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей часто проявляется упорной рвотой с примесью крови, железодефицитной анемией, наличием крови в кале (чаще скрытой) в результате эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль за груди­ной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в физическом разви­тии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпа­нита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную грыже, при аускультации в грудной полости удается прослушать кишечную перистальтику, урчание.

Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше), аскор­биновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид кальция внутрь или внутривенно 1-5-10 мл 10% раствора), при выраженной анемии - перели­вание крови.

Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную грыжу в хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим исс­ледованием.

ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет, лока­лизуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при самопро­извольном отрыве нолика), возникает во время или после акта дефикации. Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется блед­ность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие об ане­мии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки, ректорома­носкопии и ирригографии. При наследственном полипозе (синдром Пейт­ца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости обнаружи­вается пигментация.

Неотложная помощь. Соблюдение щадящей диеты, назначение хлорида кальция, аскорбиновой кислоты.

Госпитализация в хирургический стационар при любых кровотечениях из прямой кишки.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при портальной гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной гиперто­нии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тром­боз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутри­печеночной формы портальной гипертонии у детей мо1ут быть цирроз и врож­денный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего воз­раста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда угро­жающее, так как одновременно из-за поражения печени имеются нарушения свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной крови. Диагностике помогает анамнез (наличие заболеваний печени), увеличение селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения се­лезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается), ос­мотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди, ик­теричность); в анализах крови - явления гиперспленизма (снижение коли­чества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Дифференцируют с пор­тальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса, нагноительных про­цессов в брюшной полости, болезрью Киари (надпеченочная портальная ги­пертония), лимфогранулематоз.

Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и поверну­той набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Неооходимо адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить донорскую кровь (7-10 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг) в сочетании с солевыми растворами (10 мл/кг); при кровопотере 16-25 мл/кг - переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соот­ношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше соотношение их 1:1 или 1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить кровопотерю в среднем на 20-30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зо­на Блейкмора, возможно введение склерозирующих препаратов (варикоцид) через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и кишеч­ник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпаническо­го перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в течение 2 суток показано оперативное вмешательство.

Госпитализация во всех случаях кровотечений из вен пищевода - экстренная в хирургический стационар. Уточнение диагноза проводят с по­мощью рентгенографии желудка, которую производят во время кровотечения одновременно с гемостатическими мероприятиями.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Может ослож­ниться кровотечением, которое начинается внезапно, без предвестников или жалоб, чаще у детей после 7 лет. Кровоточащие язвы желудка могут возни­кать на фоне таких состояний, как сепсис, уремия, коллагенозы, термичес­кие ожоги, длительная кортикостероидная терапия. Дифференцируют с эро­зивным гастритом, синдромом портальной гипертонии.

Неотложная помощь. Воздержание от приема пищи в течение 1-2 сут, пу­зырь со льдом на область эпигастрия, измельченную гемостатическую губку внутрь по 1 столовой ложке каждые 1-2 ч, переливание крови, хлорид кальция или глюконат альция - 10% раствор по 1-5 мл внутривенно с аскор­биновой кислотой (1-3 мл 5% раствора, викасол (дозы см. выше).

Госпитализация при незначительном кровотечении в терапевтический ста­ционар, где проводят рентгенологическое исследование и консервативное лечение; при обильном и стойком кровотечении ребенка госпитализируют в хирургический стационар.

ЭРОЗИВНЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТЫ. Причины: отравления щелочами, кислотами, медикаментозные побочные реакции, интоксикации. Одновременно с болью по ходу пищевода и (или) желудка возникает рвота с примесью кро­ви, возможно коллаптоидное состояние.

Неотложная помощь. Промывание желудка большим количеством теплой во­ды, покой, воздержание от приема пищи, пузырь со льдом на область эпи­гастрия, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция - 1-5 мл; антигистаминные препараты: димедрол детям до 6 мес - 0,002 г (0,02 мл 1% раствора), 7-12 мес - 0,005 г (0,5 мл), 1-2 лет-0,01 г (0,7мл), 3-9лет - 0,015-0,03мл), 10-14лет - 0,04 г (1,5 мл) до 3 раз в день; супрастин де­тям до 1 года - 0,005 г (0,25 мл 2% раствора), 1-2 лет - 0,00, г (0,3 мл), 3-4 лет - 0,008 г (0,4 мл), 5-6 лет - 0,01 г (0,5мл), 7-9лет - 0,015г (0,75 мл), 10-14 лет - 0,02 г (1 мл).

Госпитализация в терапевтический стационар; показаний гастрофиброско­пия.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЕ

Кровотечение может быть легочным, легочно-плевральным и внутриплев­ральным. Чаще возникает у детей после 5-7 лет жизни. Причины: инфекцион­ные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), инородные тела дыхательных путей, травма грудной клетки, бронхиты, бронхоэктазы, абсцедирующие пневмонии, туберкулеза, синдром Хаммена - Рича, синдром Айерсы (первич­ная легочная гипертония), легочный гемосидероз, ангиоматоз, опухоль, за­болевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз), инфаркт лег­кого, аскаридоз, прием некоторых медикаментов (ацетилсалициловая кисло­та, препараты йода), геморрагические диатезы и др.

Симптомы зависят от выраженности легочного кровотечения. В случаях примеси крови в мокроте (кровохарканье) преобладают симптомы основного заболевания (грипп, туберкулез и др.). Обильное кровотечение может на­чаться с кровохарканья или внезапно. Ребенок испуган, бледен, АД сниже­но, может быть потеря сознания, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в легких, при аспирации крови - признаки выключения из дыхания легочной паренхимы. Характерна ярко-красного цвета пенистая (примесь воздуха) кровь, которая не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье и легочное кровотечение следует дифференцировать от кровавой рвоты (для которой характерны темно-красного цвета кровь и кислой реакцией, с при­месью желудочного содержимого, наличие дегтеобразного стула, в анамнезе

- болезни желудочно-кишечного тракта или печени), от кровотечения из де­сен, носоглотки (помогает осмотр, кровь имеет розовато-коричневый цвет, содержит слизь).

Неотложная помощь. Придать ребенку полусидячее положение с опущенными ногами. Переливание крови: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить кровь в количестве 10 мл/кг, реополиглюкин - 10-15 мл/кг в сочетании с солевыми растворами - 10 мл/кг; при кровопотере 16-25 мл/кг - перелива­ние плазмозамещающих растворов и свежей донорской крови или прямое пере­ливание в соотношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше - соотно­шение 1:1 или 1:2 (общий объем средств трансфузионной терапии превосхо­дит кровопотерю в среднем на 20-30%); хлорид кальция или глюконат кальция - внутривенно 1-5 мл 10% раствора; викасол - внутримышечно 1% раствор (в 1 мл 10 мг), детям до 1 года - 0,002-0,005 г, до 2 лет - 0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,01 г, 10-14 лет - 0,015 г 2-3 раза; 10% раствор желатина в подогретом виде из расчета 0,1-1 г/кг внут­ривенно: аскорбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора внутривенно, рутин в суточных дозах до 1 года - 0,0075 г, 1 - 4 лет - 0,02 г, 5-14 лет - 0,03 г. Для угнетения фибринолиза при обильных кровотечениях показано переливание аминокапроновой кислоты (1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела через 4-6 ч). Для снижения давления в малом круге кровообращения вводят внутривенно эуфиллин; до 1 года - 0,4 мл 2,4% раствора, 1-5 лет - 0,5-2 мл, 6-10 лет - 2-3 мл, II-14 лет - 5 мл (можно повторять каждые 8 ч), атропин: 0,1-1 мл 0,1% раствора; для успакаивания ашля - кодеин по 0,005-0,01 мг 3 раза в день. При отсутствии эффекта и массивных кровоте­чениях показано хирургическое лечение.

Госпитализация немедленная в хирургический стационар, в неясных слу­чаях - диагностическая бронхоскопия.