ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения инфузионно-трансфузионной терапии могут возникать как в процессе переливания крови и плазмозаменителей, так и спустя некоторое время. Осложнения чаще развиваются при повторных, длительных и больших по объему трансфузиях. Они могут быть обусловлены неправильным определе­нием крови длительного срока хранения, инфицированием инфузионной среды, нарушением техники инфузии, аллергическими реакциями организма, тромбо­зом сосудов, флебитом. Кроме того, в результате переливания крови или ее компонентов от донора, перенесшего сывороточный гепатит, может наступить заражение реципиента.

Иммунологические осложнения развиваются в результате трансфузии кро­ви, несовместимой по групповым факторам АВО или резус-антигенам. При пе­реливании иногруппной крови возникают гемолиз, гемолитический шок. Пос­ледние могут развиться также при избытке естественных или иммунных аглю­тининов анти-А или анти-В. Поэтому трансфузия больших объемов крови 0(1) группы (от универсального донора) лицам с другой группой крови может представлять большую опасность вследствие агглютинации эритроцитов реци­пиентов агглютининами донорской крови. Кроме того, кровь донора может оказаться несовместимой с кровью реципиента по факторам MN, Рр, антиге­нам лейкоцитов или тромбоцитов.

Внутрисосудистый гемолиз может развиваться и при переливании ре­зус-положительной крови больному с резус-отрицательной кровью. Это ос­ложнение, как правило, возникает при повторной гемотрансфузии, но воз­можно и при первом переливании крови. Осложнения могут также развиться при трансфузии резус-положительному реципиенту крови от резус-отрица­тельного донора, сенсибилизированного ранее к изоантигенуД.

Симптомы. При переливании иногруппной по АВО факторам крови тяжелая реакция развиваетсяб как правило, очень быстро, иногда сразу после вве­дения 10-15 мл крови. Возникают потрясающий озноб, боль в пояснице, за грудиной, головная боль, тошнотаб бронхоспазм. Кожные покровы вначале гиперемированы, затем бледнеют, покрываются потом. Быстро повышается температура. Дыхание затрудненное, с хриплым выдохом. Пульс резко учаща­ется. АД критически падает. Затем наступают потеря сознания, иногда су­дороги, непроизвольное моче - и калоотделение. Моча становится вначале красного, затем бурого цвета. Следует, однако, отметить, что при перели­вании иногруппой крови больному, находящему я в коматозном состоянии или под действием наркоза, указанных симптомов, как правило, не наблюдается. Единственными признаками трансфузионного осложнения у него могут быть повышенная кровоточивость тканейб снижение АД и изменение цвета мочиб причем эти симптомы появляются достаточно поздно, после введения значи­тельного объема несовместимой крови.

Через 18-20 и после выведения больного из шока. иногда раньше, появ­ляются нарастающая желтуха, олигурия, переходящая в анурию. При обследо­вании больного, перенесшего острый внутрисосудистый гемолиз, отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкалиемия, нарушения гемокоагу­ляции, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см.). На 2-3 сутки могут развиваться явления шокового легкого с признаками тяжелой дыхательной недостаточностью.

При резус-конфликте гемолиз наступает, как правило, позже и клиничес­кие симптомы его не столь выраженыб как при переливании иногруппной кро­ви, но желтуха и почечная недостаточность носят более стойкий характер.

При переливании крови, несовместимой по антигенам лейкоцитов, тромбо­цитов и по сывороточным системам, постгрансфузионные осложнения не носят столь тяжелого характера. Они могут проявляться болью в поясничной об­ласти, ознобом, повышением температуры, крапивницей. Гемолиз, как прави­ло, не развивается, В анализе крови отмечаются лейкопения, тромооцитопе­ния и повышенная агрегация тромбоцитов. Диагноз устанавливают на основа­нии серологических исследований.

Особой формой постгрансфузионных осложненй является так называемый синдром гомологичной крови, развивающийся после введения больному в те­чение короткого времени большых объемов крови от разных доноров, что бы­вает при массивных кровотечениях или при использовании аппарата ис­кусственного кровообращения с большим объемом заполнения. Синдром прояв­ляется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, умеренным внутрисосудистым гемолизом. Клинически синдром гомологичной крови прояв­ляется полиорганной паренхиматозной недостаточностью, главным образом развитием шокового легкого и шоковой почки.

Кроме того, при быстром переливании больших доз консервированной цит­ратом натрия крови может возникнуть так называемая цитратная интоксика­ция в виде психомоторного возбуждения, нарушения сознания, судорог, на­рушения ритма сердца (групповая экстрасистолия и даже фибрилляция желу­дочков), снижения АД.

Аллергические и пирогенные посттрансфузионные осложнения могут возни­кать при переливании любой инфузионной среды, особенно часто у больных, которым проводят длительную и массивную инфузионную терапию. Однако из­вестны случаи, когда тяжелейшие реакции, закончившиеся смертью больных 6 наступали при первом введении какого-либо раствора, например гемодеза. Чаще аллергические осложнения развиваются при переливании белковых плаз­мозаменителей, раствором аминокислот и жировых эмульсий. Возникают, как правило, остро, иногда после введения 50-100 мл раствора. Проявляются ознобом, быстрым повышением температуры, головной болью, болью в поясни­це, мышцах и суставах, уртикарной сыпью. Могут быть отек лица, бронхос­пазм. в отдельных случаях отек гортани. При тяжелом течении быстро на­растает отек легких, критически снижается АД. Резко увеличивается крово­точивость тканей, возникают профузные носовые, желудочно-кишечные, ма­точные кровотечения.

Неотложная помощь. Немедленно прекращают переливание несовместимой крови или раствора, вызвавшего аллергическую реакцию. Срочно вводят внутривенно 2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина, или 2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с антигистаминными препарата­ми (2 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% супрастина или 1 мл 2,5% раствора пипольфена) и аскорбиновой кислотой (5-10 мл 5% раствора). Внутривенно вводят - 120 мг преднизолона, 10 мл 1)% раствора глюконата кальция. При переливании иногруппной крови и развитии гемолиза показана инфузия 200-400 мл гидрокарбоната натрия (в условиях метаболического ал­калоза нефротоксичность дериватов свободного гемоглобина резко снижает­ся). Далее продолжают капельно вводить 500-1000 мл 5% раствора глюкозы или лактасоля либо раствора Рингера и добавляют 40-60 мг лазикса для стимуляции диуреза. С этой же целью можно применить маннитол 1-1,5 г/кг в виде 15% раствора. Для улучшения почечного кровообращения и устранения спазма сосудов после стабилизации АД вводят по 200 мл глюкозоновокаино­вой смеси (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина в равных объемах) повторно каждые 1-2 ч, чередуя инфузию с переливанием глюкозы и реополиглюкина.

Введение симпатомиметиков (метазон, норедреналин) протиэопоказано, так как это приводит к усилению спазма сосудов. Показана двустороняя па­ранефральная блокада (см.). 0,25% раствором новокаина по 100-150 мл. При тяжелом течении постгрансфузионной реакции необходимо повторное введение гормонов (преднизолон по 30 мг внутривенно или гидрокортизон по 75 мг внутримышечно) и антигистаминных препаратов. Для устранения выраженной гипертермии внутривенно и внутримышечно вводят по 2 мл 50% раствора анальгина. При отеке легких и тяжелых нарушениях дыхания могут возник­нуть показания к искусственной вентиляции легких.

Если в дальнейшем, несмотря на проведенную терапию, развивается ост­рая почечная недостаточность, показан экстракорпоральный гимодиализ. При синдроме гомологичной крови в первую очередь необходимо устранить гипок­семию вплоть до проведения искусственной вентиляции легких с положи­тельным давлением в конце выдоха (+8; +10 см вод. ст.). Вводят гепарин (начальная доза 20000 ЕД в сутки) под контролем коагулограммы, перелива­ют кристаллоидные растворы (5% раствор глюкозы, лактосол, раствор Ринге­ра), глюкозо-новокаиновую смесь.

Осложнения, связанные с нарушениями техники проведения инфузий. Очень опасным, иногда смертельным осложнением является воздушная эмболия, воз­никающая в результате нарушения герметичности или неправильного заполне­ния системы для переливания крови и кровезаменителей. Массивная воздуш­ная эмболия может также наступить при неправильной технике проведения экстракорпоральной перфузииб гемосорбцииб гемодиализа.

Симптомы воздушной эмболии возникают внезапно и нарастают очень быст­ро. Появляются сильная боль за грудиной, резкое затруднение дыхания, бледность кожных покровов, потеря сознания, нарушение ритма сердца. Смерть может наступить мгновенно.

Неотложная помощь. Показано немедленное введение 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 10 мл 2,4% эуфиллина, срочное по­мещение больного в кислородную барокамеру. При остановке кровообращения немедленно приступают к массажу сердца и искусственной вентиляции лег­ких. При массивной воздушной эмболии целесообразно произвести пункцию сердца и попытаться отсосать воздух из правого желудочка.

Тромболия ветвей легочной артерии может возникнуть при использовании для инфузии тромбированных вен, переливанием крови длительного срока хранения, использовании одной и той же системы для инфузии крови и плаз­мозаменителей, в результате чего в ней могут образоваться С1устки.

Симптомы - резкая одышка, ощущение нехватки воздуха, боль за груди­ной, нарастающая гипоксемия, цианоз. На ЭКГ - признаки перегрузки право­го желудочка, острого легочного сердца, иногда признаки инфаркта миокар­да. На 2-3-й сутки возникает кровохарканье. В редких случаях массивной тромбоэмболии крупного стола легочной артерии симптомы развиваются бурно и заканчиваются смертью больного.

Неотложная помощь. Показано экстренное введение атропина, эуфиллина, 10000 ЕД гепарина. При уточненном диагнозе вводят фибринолизин - 20000-40000 ЕД в сутки (или стрептокиназу - 1 млн ЕД за час), увеличивая дозу гепарина до 30000-+0000 ЕД в сутки. При нарастании дыхательной не­достаточности показана искусственная вентиляция легких.

Флебиты и тромбозы сосудов, через которые проводили инфузию, возника­ют при длительных переливаниях в периферические вены и артерии, несоблю­дении парвил асептикиб недостаточном уходе за катетером, введенным в центральную (чаще подключичную) вену. При 1ромбофлебите иглу или катетер немедленно удаляют из вены, на место пункции и по ходу сосуда накладыва­ют вначале полуспирговой компрессб а затем компресс с гепариновой мазью, который меняют 2 раза в сутки.

При резко выраженном спазме или тромбозе периферической артерии, че­рез которую проводили внутриартериальные нагибания кровиб показаны обка­лывание сосуда на протяжении 0,25% раствором новокаина, компресс с гепа­риновой мазью, иммобилизация конечное. Иногда приходится прибегать к хи­рургическому вмешательству - тромбо: жтомии или сосудистому анастомози­рованию.

Профилактика посттрансфузионных осложнений. Для предупреждения посттрансфузионных осложнений необходимо точное соблюдение правил пере­ливания крови, крово - и плазмозаменителей. При массивной " гемотрансфу­зии после введения каждых 500 мл крови неооходимо внутривенйое ввелдение 10мл 10% раствора глюконата кальция. Лучше использовать кровь, консерви­рованную по рецепгам 86 и 126.

Больным, склонным к аллергическим реаациямб перед любой инфузией сле­дует ввести 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 1% димедрола/ Необходимо строго учитывать противопоказания к трансфузиям и проводить их только по строгим показаниям.

Госпитализация в нефрологические отделения или отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенные аппаратурой для гемодиа-