КОМЫ У ДЕТЕЙ

В основе развития коматозных состояний у детей лежит глубокое расстройство функций ЦНС, сопровождающееся потерей сознания. У детей ко­ма возникает при различной патологии: травме и опухоли мозга, сахарном диабете, эпилепсии, менингоэнцефалите, острой почечной и печеночной не­достаточности, нарушениях водно-электролитного обмена, отравлении инток­сикации, кровоизлиянии в мозг.

Симптомы. В зависимости от степени утраты сознания и угнетения реф­лексов выделяют 4 стадии развития комы. Стадия 1: больные оглушены, бе­различны к окружающему, вялы, на вопросы отвечают с трудом, речь смазан­ная. Ребенок пробуждается под влиянием внешних раздражителей (звуковых, болевых); дыхание и сердечная деятельность удовлетворительные, рефлексы сохранены. Стадия II (средняя тяжесть): состояние сопора (глуоокое угне­тение сознания), с трудом удается вывести ребенка из глубокого сна, зас­тавить отвечать на вопросы; дыхание учащено, тахикардия, АД нормальное или снижено, рефлексы ослаблены. Стадия 1 и II - это прекоматозное сос­тояние. Стадия III (глубокая кома): ребенок без сознания, разбудить его не удается, арефлексия, зрачки расширены, кожа сероватого цвета, акроци­аноз, дыхание частое, поверхностное, аритмичное, АД снижено значительно, отмечается непроизвольное мочеиспускание. Стадия IV (тяжелое или терми­нальное состояние): арефлексия, адинамия, патологическое дыхание (Кусс­мауля, Чейна-Стокса), резкая брадикардия с последующей остановкой серд­ца, АД не определяется.

Диагноз комы в типичных случаях не представляет трудностей. Сложнее распознать прекоматозные проявления, что требует особого внимания к не­большим изменениям психики, поведения и растройствам сна. Важно тща­тельно оценить анемнестические данные (падение, ушиб, перенесенные ин­фекции), хронические заболевания (болезни печени, сахарный диабет, эпи­лепсия, почечная недостаточность и др.), уточнить, не было ли длительно­го перегревания (душное помещение, инсоляция). Необходимо тщательно ос­мотреть ребенка: состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кро­воподтеки, окраска, отечность, целостность костей), оценить запах выды­хаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие очаговой неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного, изме­рить температуру, АД, диурез, записать ЭКГ.

Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии. Гипогликемическая кома развивается вследствие  диффузной  гиперплазии

6-клеток у детей, родители которых страдали сахарным диабетом, а также может быть проявлением инсулиномы (синдром Харриса), провочирующей ги­погликемические приступы. Кома может развиться у детей раннего возраста в утренние часы (утренняя гипогликемия). В тяжелых случаях при утренней гипогликемии наблюдаются тремор, атаксия, преходящее косоглазие, мышеч­ная гипотония, гемипарезы. галлюцинации и др. Тяжелые гипогликемические приступы развиваются у новорожденных (гипогликемия новорожденных) с на­рушением дыхания, цианозом, тремором, судорогами. Приступообразные ги­погликемии у детей раннего возраста отмечаются при повышенной чувстви­тельности к инсулину (синдром Мак-Куори). Однако чаще всего гипогликеми­ческая кома развивается у детей, страдающих сахарным диабетом.

Симптомы. Кома может развиться внезапно, но чаще появляются предвест­ники: слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, усиленная потливость, появление чувства голода. Ребенок бледнее и довольно быстро теряет соз­нание, зрачки расширены, движения медленные, вялые, брадикардия, глазные яблоки напряжены, сухожильные рефлексы оживлены, мышечный тонус повышен, язык влажный, запаха ацетона изо рта нет. Решающим в диагностике являет­ся определение уровня сахара в крови, который резко снижен, в моче саха­ра и ацетона нет.

Неотложная помощь. В первые минуты коматозного состояния, когда труд­но дифференцировать гипер - и гипогликемическую кому, следует внутривен­но ввести 20-25 мл 20% или 40% раствора глюкозы. При гипогликемической коме состояние больного сразу улучшается, при диабетической коме эффекта нет. После уточнения диагноза продолжают внутривенно вводить глюкозу до выраженного эффекта под контролем содержания сахара в крови.

Диабетическая кома встречается у больных сахарным диабетом детей лю­бого возраста, но чаще в дошкольном и школьном. Возникает при перееда­нии, отмене инсулина и при сопутствующих тяжелых заболеваниях. Различают кетоацидотическую и гиперосмолярную (неацидотическую) и лактатацидеми­ческую кому. Коме предшествует прекоматозное состояние: усиливается жаж­да, повышается диурез, нарастают вялость, общее беспокойство, потеря ап­петита, появляется головная боль, боль в животе. При коме дыхание стано­вится глубоким и шумным, неправильным, усиливается рвота, отмечается су­хость кожи и слизистых ооолочек, появляются характерный "диабетический румянец", и тахикардия, АД и мышечный тонус снижены, теряется сознание, изо рта определяется запах ацетона, зрачки сужены. В крови гиперглике­мия, повышен уровень кетоновых тел (до 0? 5-2 г/л), иногда повышается уровень остаточного азота (более 22 моль/л), снижаются щелочной резерв до 8,9-13,39 ммоль (НСОЗ в 1 л плазмы (20-30 о6,% C02) и рН крови до 7,2 и менее, появляется умеренный нейтрофилез. В моче - сахар, ацетор, аце­тоуксусная и бетамаслянная кислоты, белок, цилиндры, эритроциты. При ги­перосмолярной неацидотической коме выражено обезвоживание, очень высоко содержание сахара в крови (80 ммоль/л и более), имеется гипернатриемия, нарастает азотемия, снижается осмотическое давление цереброспинальной жидкости с развитием отека мозга. При этой форме быстро наступают сту­пор, кома и судороги (табл. 17).

Редко у детей развивается лактацидемическая кома, при которой преоб­ладает сосудистый коллапс, повышено содержание лактата в крови (более 3-30 мкмоль/л), понижено содержание хлоридов, умеренно повышен уровень сахара в крови.

Неотложная помощь. Подкожно вводят 20-30 ЕД простого инсулина детям дошкольного возраста и 10-20 ЕД дошкольникам. При задержке мочи - кате­теризация мочевого пузыря. Далее дозу инсулина рассчитывают в зависимос­ти от содержания сахара в крови и моче. При глубокой кетоацидотической коме 1/2 и 1/3 указанной дозы инсулина вводят внутривенно. Повторно ин­сулин вводят через 2-3 ч, и в такой последовательности до получения эф­фекта делают четвертую и пятую инъекции - не чаще чем через 4 и по 4-6 ЕД. Общая суточная доза составляет 1,5-2 ЕД/кг. На второй день инсулин вводят в 5 инъекциях: перед завтраком, обедом, ужином, в 24 и 6 ч.

Одновременно для устранения обезвоживания организм, и ацидоза внутри­венно вводят 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и продол­жают внутривенно капельно вводить его и расчета 1000 мл/сут детям млад­шего возраста и от 1500 до 2000 мл/сут школьникам. В первые 6 и изотони­ческий раствор хлорида натрия сочетают с 5% раствором глюкозы (2:1). Да­лее для предупреждения гипокалиемии и гипогликемии вводят 5% раствор глюкозы и раствор Рингера в соотношении 1:1. Интенсивность введения жид­кости должна быть наибольшей в первые 6 ч-50% всего суточного количест­ва, в следующие 6ч-25% и в последние 12ч - оставшиеся 25%. При необходи­мости капельно вводят 7,5% раствор хлорида калия (от 30 до 100 мл). При выраженном ацидозе внутривенно капельно вводят 4% раствор гидрокарбона та натрия из расчета 0,2 г/кг (от 50 до 200 мл).

Лечение гиперосмолярной комы сводится прежде всего к устранению де­гидратации и гипергликемии. Для ликвидации обезвоживания применяют только гипотонические растворы хлорида натрия, иногда в течение нес­кольких дней до восстановления сознания. Во избежание гиповолемии и кол­лапса инсулин вводят только после того, как начата дегидратация; введе­ние гидрокарбоната натрия не показано ввиду отсутствия ацидоза.

Основным лечебным мероприятием при лактатацидемической коме, наряду с инсулинотерапией, является внутривенное введение 4-5% раствора гидрокар­боната натрия, показана симптоматическая терапия (антибиотики, сердечные гликозиды, витамины группы В и С).

Госпитализация срочная

Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите, резе может быть исходом цирроза печени и при отравлении грибами (см.), мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.

Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно или постепенно, для остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво­та, появление или усиление желтухи, геморрагический синдром (петехии, носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитий комы нарас­тают сруппы В и С).

Госпитализация срочная

Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите, резе может быть исходом цирроза печени и при отравлении грибами (см.), мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.

Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно или постепенно, для остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво­та, появление или усиление желтухи, геморрагический синдром (петехии, носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитии комы нарас­тают сгипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, высокое содержание билирубина. В моче увеличено количество желчных пигментов, белок, эритроциты, цилиндры, аминокислоты (тирозин, лейцин).

Неотложная помощь. Абсолютный покой, строгий постельный режим, голод­но-водная пауза (на 12-16 ч) с последующим дозированным кормлением. Наз­начают большое количество углеводов с ограничением жиров и белков (до 15-20 г/сут). При невозможности кормления показано парентеральное пита­ние. Немедленно начинают капельно внутривенно вводить 5% раствор глюкозы до 500-1000 мл/сут (8-10 капель в 1 мин). Перед капельным введением жид­кости струйно вливают 2040% глюкозу из расчета 1-2 мл/кг. Можно вводить смесь глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида (1:1), одновре­менно назначают 5-10 ЕД инсулина подкожно. Внутримышечно вводят 0,5-1 мл 5% раствора пиридоксина, 100-200 мг кокарбоксилазы, 1 мл 1% раствора ви­касола, витамин В12-до 200-300 мкг. В зависимости от степени ацидоза вливают от 100 до 300 мл 2,5-4% раствора гидрокарбоната натрия. Показано применение больших доз глюкокортикоидов - до 4-5 мг/ (кг-сут), при этом преднизолон вводят внутривенно дробно 4-5 раз в сутки. Назначают анти­ферментные препараты: трасилол и контрикал (5000-10000 ЕД внутривенно медленно в 100-300 мл изотонического раствора хлорида натрия). Показано введение плазмы, гемодеза (5-15 мл/кг), диуретиков (фуросемид или лазикс в суточной дозе 1-2 мг/кг, верошпирон - 2-4 мг/кг). При судорогах проти­восудорожные препараты - оксибутират натрия в дозе 100-150 мг/кг внутри­венно медленно, при сочетании с другими противосудорожными препаратами дозу уменьшают до 50-75 мг/кг; дроперидол - 0,5 мг/кг, но не более 15 мг (1 мл 0,25% раствора содержит 2,5 мг), диазепам (0,5% раствор - 0,3-0,5 мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно однократно, не более 10 мг на введение), сердечные гликозиды, оксигенотерапия, сифонные клизмы, ан­тибиотики.