СОЗНАНИЯ РАССТРОЙСТВА

В отличие от потери сознания (см.) расстройства сознания характеризу­ются разной степенью расстройства психики с более сложной психопатологи­ческой картиной. Как правило, это преходящее расстройство, чаще возника­ющее как осложнение соматических болезней, инфекции или интоксикации. Характерны неотчетливость восприятия окружающего, часто дезориентировка во времени, месте и ситуации, нарушение мышления с затруднением суждений и более или менее выраженная амнезия. Все виды расстройств сознания тре­буют неотложной терапии.

ОГЛУШЕНИЕ. Чаще проявляется как начальная стадия полной потери созна­ны-я (сопор, кома), возникает при таких заболеваниях мозга, как опу­холь),; равмы, тяжелые инфекции и интоксикации, и проявляется в резком повышении порога для внешних раздражителей.

Симптомы. Больные малоподвижны, заторможены, дезориентированы, сонли­вы. Большую часть дня лежат, оставаясь безучастными, равнодушными ко всему, в том числе и к своему состоянию. По своей инициативе больные не обращаются ни с какими просьбами, при обращении к ним или не отвечают на вопросы, или отвечают односложно после неоднократных повторений. Внешний мир воспринимается больным "как сквозь туман", причем некоторые раздра­жители до него не доходят. Вместе с тем при активной стимуляции возможна некоторая мобилизация психической деятельности, проявнение сознания, после чего больные истощаются, вновь впадают в прежнее состояние.

Легкая степень оглушенности (обнубиляция сознания) характеризуется сраженной лабильностью состояния, колебанием расстройства сознания: за­темнение сознания чередуется с его прояснением.

Диагноз. Как правило, оглушенность является обратимым, функциональным расстройством и обычно проходит при улучшении состояния, связанного с основным заболеванием. В более тяжелых случаях нарастает оглушенность, усиливается сонливость, неподвижность, больной перестает отвечать на вопросы, задаваемые даже очень громко. Лишь на сильные раздражители, например укол булавкой, больной реагирует гримасой боли, легким стоном, попыткой отстраниться - развивается сопор. При дальнейшем ухудшении сос­тояния наступает полная потеря сознания с отсутствием зрачковых реакций и воооще полным отсутствием реакций на внешние раздражители, в том числе и на такие, как сильный укол: развивается самый тяжелый вид расстройства сознания - кома, которая может закончиться летально.

Таким образом, чрезвычайно важны своевременная диагностика оглушен­ности и интенсификация терапии с целью профилактики перехода оглушеннос­ти в более тяжелые формы расстройств сознания.

Следует также дифференцировать оглушение и ступор (см.), по - скольку обоим этим расстройствам свойственны резкая заторможенность, обездвижен­ность, затрудненность контакта. Оглушенность, как правило, развивается на фоне соматического заболевания, травмы, инфекции и др., а ступор воз­никает в ходе течения психических заболеваний, прежде всего шизофрении. При ступоре (психогенном, кататоническом) удается при внимательном наб­людении выявить переживания больного (чаще всего обусловленным бредом, галлюцинациями), тогда как для оглушения характерны полная безучастность и отсутствие внутренних переживаний. "Пустой", кататонический ступор (см.) протекает также с отсутствием переживаний, но он возникает обычно при длительном течении шизофрении, характеризуется негативизмом и др.

Неотложная помощь. Следует обеспечить уход забольным, усиление лече­ния основного заболевания и надзора, учитывая трудности дифференциальной диагностики и возможность внезапного развития возбуждения.

Целесообразно ввести капельно подкожно 500-1000 мл 0,85% раствора хлорида натрия или его смеси 5% раствором глюкозы. Применяют препараты нейрометаболического действия и прежде всего пирацетам (ноотропил) в ам­пулах по 5 мл 20% раствора внутривенно капельно, струйно или внутримы­шечно от 5 до 15 ампул в день или внутрь до 2,4-4 г в зависимости от тя­жести оглушенности. Целесообразно также применение внутрь пантогама по 3-5 г/сут или пиридитола (энцефабола), по 300-500 мг/сут.

Госпитализация. Вопрос решается в зависимости от тяжести и характера основного соматического заболевания.

ДЕЛИРИЙ. Как и оглушение, делирий развивается на почве соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций. Отличается от оглушенности не обед­нением психической деятельности, а наоборот, обилием ярких, образных, аффективно насыщенных психопатологических переживаний с ложной ориенти­ровкой в окружающем. Наиболее характерен наплыв истинных зрительных гал­люцинаций и иллюзий. Бредовые идеи, как правило, нестойки, непос­редственно связаны с галлюцинаторными переживаниями, бывают также слухо­вые галлюцинации.

Симптомы. Своеобразие расстройств сознания заключается в том, что сохраняется ориентировка в собственной личности и изменяется ориентиров­ка в окружающей обстановке. На этом фоне возникают разнообразные яркие зрительные иллюзии или галлюцинации устрашающего, угрожающего содержа­ния. Больные как бы на сцене видят различных зверей, чудовищ, змей, мертвецов, чертей, картины сражений, катастроф. Зрительные образы могут быть гигантского либо микроскопического размера. Больной становится ак­тивным участником происходящего: то он нападает, то обороняется, то в ужасе спасается от своих преследователей. В зависимости от содержания галлюционаторных переживаний появляются страх, тревога, растерянность, резкое двигательное возбуждение. Глубина делирия колеблется - обычно она увеличивается в вечерние и ночные часы, днем нередко возникают периоды прояснения сознания.

Мусситирующий делирий обычно возникает при тяжелых соматических забо­леваниях, бистро переходит в сопор и кому. Характерно хаотическое двига­тельное возбуждение, ограничивающееся пределами постели. Взгляд у больных мутный, отсутствующий, они не реагируют на обращенную к ним речь, не выполняют инструкций, еле слышно бормочут что-то бессвязное, иногда отдельные слова или звуки. Отмечаются слабые судорожные движения рук (хореиформные гиперкинезы): больные чтото ощупывают, обирают себя, отгоняют от себя, стягивают, перебирают складки одеяла, одежды.

При профессиональном делирии больные дезориентированы, возбуждены, выполняют автоматизированные двигательные акты, привычные для них про­фессиональные действия: строгают, шьют и др. Галлюцинаций и парейдолий не наблюдается (паейдолии - состояние, при котором в узорах обоев, в трещинах потолка, стен больным представляются причудливые рисунки, кар­тины).

Инфекционный (лихорадочный) делирии возникает обычно на высоте острых инфекционных заболеваний (тифы, детские инфекции, пневмонии). С инфекци­онным делирием сходны по клинической картине делириозные состояния, воз­никающие при отравлениях. Инфекционный делирии не всегда наступает вне­запно. Возможно заметить его ранние признаки. В течение дня, предшеству­ющего возникновению делирия, можно обнаружить прежде всего утяжеление симптоматики основного заболевания, сопровождающееся подъемом температу­ры. Обращает на себя внимание изменение поведения больного: он становит­ся тревожным, суетливым, мечется в постели, постоянно меняя положение тела, то пытается вставать, то по нескольку раз обращается к окружающим с одними и теми же просьбами, стонет, плачет, совершает множество ненуж­ных движений, отказывается от пищи. Нередко сольные обнаруживают в этот период повышенную чувствительность к шуму, яркому свету. К вечеру все эти явления усиливаются. Многие больные к этому времени начинают дремать или молча лежат с широко открытыми глазами, пристально разглядывая сте­ны, потолок, к чему-то прислушиваются, "загружены" своими переживаниями, крайне неохотно отвечают на вопросы. В таком состоянии у больных могут возникать парейдолии. Развивается бессоница.

В развернутой стадии делирия возникает возбуждение, более выраженное ночью: больной вскакивает с постели, иногда выпрыгивает в окно или выбе­гает раздетым на улицу, вырывается из рук удерживающих его людей. На ли­це выражение страха, тревоги, глаза широко раскрыты, блестят. Больной выкрикивает отдельные слова, фразы, с кем-то как бы разговаривает, отве­чает на вопросы. При обращении к нему ответ удается получить не сразу. Будучи не ориентирован во времени и месте, больной правильно отвечает на вопросы о собственном состоянии, рассказывает, что он видит разнообраз­ные картины, окружен зверями или сверхъестественными чудовищами, которые нападают на него, душат, терзают.

В некоторых случаях возбуждение развивается не сразу. Тогда больной, испытывая галлюцинации, напряженно к чему-то прислушивается, всматрива­ется, озирается, что-то шепчет. К утру он заметно успокаивается, зри­тельные иллюзии и галлюцинации исчезают, сознание проясняется. Больной астенизирован, слаб, истощен, на вопросы отвечает едва слышным голосом после долгих пауз. Первое время он не сомневается в реальности происхо­дившего с ним ночью, затем начинает понимать болезненный характер своих переживаний. Следующей ночью вновь может развиться картина делирия, а затем, по мере выздоровления от основного заболевания, явления делирия исчезают, не оставляя стойких психических нарушений, кроме астении.

В других случаях делириозное возбуждение возникает внезапно, нараста­ет быстро и интенсивно. Больные вскакивают с постели, стремительно бе­гут, спасаясь от мнимых преследователей или нападения на них. В состоя­нии делириозного возбуждения могут совершать опасные для жизни действия, нередко приводящие к гибели.

Неотложная помощь. За больным с тяжелым инфекционным заболеванием не­обходимо устанавливать тщательное наблюдение, своевременное выявление признаков начинающегося делирия позволяет принять превентивные меры. В развернутой стадии делирия должны быть использованы основные принципы фиксации больных с нарушением психической деятельности (см.). Одновре­менно с физическим удержанием больного необходима настойчивая успокаива­ющая больного психотерапия.

При проведении неотложной лекарственной терании необходимо прежде всего устранить бессонницу - назначить на ночь небольшие дозы аминазина или тизерцина (12,5-25-37,5 мг). При тенденции у больного к артериальной гипотонии лучше применить нитразепам (радедорм, эуноктин) 10-30 мг или феназепам 3-5 мг или диазепам (седуксен, реланиум) 10-20 мг внутривенно либо внутримышечно или элениум 5-10 мг внутримышечно. При необходимости введение препаратов можно повторить. Если, несмотря на применение ука­занной терапии, делириозное состояние продолжает развиваться, больного необходимо изолировать, обеспечив непрерывное круглосуточное наблюдение. Иногда при нарастающем возбуждении приходится удерживать больного в пос­тели санитарам, укладывая его на спину и удерживая за плечи и бедра, прижимая их через одеяло, стараясь не причинять боли.

Наряду с физическим удержанием следует пытаться словесно успокаивать пациента.

Следует помнить, что инфекционный делирий является одним из наиболее опасных для жизни больного заболеванием как по психическим проявлениям, так и тяжести соматического состояния, причем возникает порочный круг вследствие взаимного утяжеления психических и соматических расстрйоств.

Терапевтические мероприятия при развернутом инфекционном делирии включают неспецифические успокаивающие средства, дезинтоксикацию и ней­ролептическую седативную терапию. Для дезинтоксикации внутривенно вводят глюкозу, подкожно - большие количества изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с витаминами С и Bl, обильное питье.

При делирий на фоне тяжелого соматического страдания применяют дезин­токсикационные средства, средства, направленные на поддержание сердеч­но-сосудистой деятельности, и седативные препараты. Последовательно при­меняют инсулин - 6-8 ЕД подкожно в сочетании с внутривенным введением 20 мл 40% раствора глюкозы; 5% раствор витамина В6 - 1-2 мл внутривенно, 5% раствор витамина Bl - 1-2 мл внутримышечно, метионин - 0,5 г внутрь; ви­тамин В12 - 200 мкг внутримышечно; 25% раствор магния сульфата - 10-15 мл внутримышечно; цититон - 1 мл внутримышечно; 5% раствор барбамила - 5-10 мл внутримышечно; кордиамин - 1 мл внутримышечно. Этот комплекс вводят в течение 20 мин и повторяют его введение до 3-4 раз в сутки. Психомоторное возбуждение устраняют внутримышечным введением аминазина или тизерцина в дозе 25-50 мг с учетом противопоказаний. Для предупреж­дения коллаптоидных состояний вводят профилактически 2 мл кордиамина подкожно. Эффективна также комбинация нейролептических препаратов с внутримышечным введением 1-2 мл 1% раствора димедрола. При отсутствии достаточного седативного эффекта инъекции можно повторять несколько раз, соблюдая необходимую предосторожность (горизонтальное положение больно­го) с интервалом 11 /2-2 ч.

При нарастании делириозных явлений оправдано применение более высоких доз психотропных средств. Такая тактика целесообразна потому, что на 2-3-й день применения нейролептиков наступает известная адаптация к ним, угроза гипотензивных осложнений уменьшается, поэтому дозы этих препара­тов могут быть постепенно увеличены вдвое и более. При резкой соматичес­кой ослабленности следует отдавать предпочтение внутримышечному или внутривенному введению транквилизаторов: диазепама (седуксена, реланиу­ма) до 40-80 мг/сут, элениума до 150 мг/сут. Учитывая мощный седативный и снотворный эффект феназепама, ему следует отдать предпочтение перед другими транквилизаторами, назначая в дозах до 5-8 мг/сут внутрь. Целе­сообразно одновременно назначать ноотропные препараты (пирацетам, ноот­ропил до 5-10 г внутрь или парентерально).

После исчезновения делириозных явлений лечение должно быть направлено на профилактику их рецидивов. С этой целью проводят дезинтоксикационную терапию (25% раствор магния сульфата до 10 мл, изотонический раствор хлорида натрия до 500 мл). Продолжают лечение нейролептиками в небольших дозах: от 25 до 75 мг аминазина или тизерцина в 2-3 приема (большую часть суточной дозы вводят в вечерние или ночные часы). При непереноси­мости этих нейролептиков или наличия противопоказаний целесообразно наз­начить тиоридазин (меллерил) до 200 мг/сут или терален до 200 мг/сут ли­бо транквилизаторы: нитразепам, седуксен до 10-40 мг/сут, феназепам до 8 мг/сут, также желательно в вечерние часы. Несмотря на отсутствие психо­тических явлений и проводимую терапию, больной, перенесший инфекционный делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным наб­людением, так как не исключена возможность рецидива.

Госпитализация. Инфекционный делирий HQ является основанием для пере­вода больного в специальный психиатрический стационар. Более того, транспортировка может повлечь значительное утяжеление как соматического, так и психического состояния. Поскольку в неосложненных случаях инфекци­онный делирий бывает кратковременным и обратимым, необходимый уход и ле­чение могут быть на первых порах обеспечены на месте. В осложненных слу­чаях необходима консультация психиатра.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ (белая горячка). Симптомы. Алкогольный делирий начинается с развития похмельного состояния, затем нарастают безотчетная тервога, страх, предчувствие надвигающейся беды. Сон становится тревож­ным, сновидения кошмарными. Иногда перед засыпанием возникают зрительные галлюцинации. На 3-4-ю ночь возникают бессонница и обельные, чрезвычайно подвижные, яркие, чувственно окрашенные зрительные галлюцинации, больные видят перед собой летающую паутину, множество подвижных насекомых, мел­ких животных (мышей, крыс), змей, иногда чертей. Временами на этом фоне появляются устрашающие фантастические образы. К зрительным галлюцинациям и иллюзиям присоединяются и слуховые галлюцинации: над больными смеются, дразнят, называют пьяницей, осуждают его поступки, ругают. Часты так­тильные галлюцинации: кажется, что по коже ползают мелкие насекомые. Больные резко возбуждены, захвачены происходящим, отвечают "голосам", отбиваются от "чудовищ", лозят "насекомых". Характерна изменчивость сос­тояния: периоды резкого психомоторного возбуждения внезапно сменяются временным успокоением, аффект страха чередуется с благодушием, гнев, аг­рессия - с дурашливым весельем.

Начавшись ночью, болезнь в течение нескольких часов достигает своего наивысшего развития. К утру (как это свойственно и инфекционному дели­рию) состояние несколько улучшается, больной рассказывает о происходив­шем с ним ночью, понимает, что он. болен. Но к вечеру иногда вновь на­растает страх, тревога, растерянность - психоз повторяется с прежней си­лой.

Обычно болезнь продолжается в течение 3-5 дней, причем на всем протя­жении заболевания больной спит мало или совершенно не спит. Алкогольный делирий протекает с обилием вегетативных расстройств, из которых наибо­лее выражена резкая потливость. Отмечается гиперемия лица и. конъюнктив. Пульс учащен до 150 в 1 мин, АД повышено. Повышается температура тела.

Более тяжелые формы белой горячки чаще возникают после длительного массивного злоупотребления алкоголем или приема суррогатов у лиц, пере­несших травму черепа или иные заболевания ЦНС. Еще до появления психоза у них обнаруживаются во время абстиненции головная боль, рвота, смазан­ность речи и другие неврологические расстройства. судорожные припадки.

Ухудшают прогноз делирия такие признаки, как повышение температуры до 38 С, ранее появление гиперкинезов, резкого психомоторного возбуждения, резистентность к проводимой терапии. Особенно неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарастающей угрозе жизни больного, является углубле­ние нарушений сознания с оглушенностью с последующей разорванностью мыш­ления в виде аменции, сопора, комы.

Другое опасное осложнение - усиление вегетативных нарушений и прежде всего падение АД с развитием коллапса, нарушениями сердечного ритма.

Диагноз. Важным дифференциально-диагностическим признаком алкогольно­го делирия являются часто наблюдающееся дрожание, охватывающее все тело больного, миоклонин, хореиформные гиперкинезы, атаксия. В отличие от ин­фекционного делирия алкогольный развивается у больных хроническим алко­голизмом, хотя следует помнить о частой провокации алкогольного делирия инфекцией и более частом развитии лихорадочного делирия у лиц, злоупот­ребляющих алкоголем. Алкогольный делирий обычно развивается после запоя и периода прекращения потребления алкоголя часто с отвращением к нему. Затем развивается тяжелый похмельный синдром, переходящий в делирий. Главное в дифференциаольной диагностике с инфекционным делирием - нали­чие инфекции, интоксикации, другого соматического заболевания.

Алкогольный делирий в еще большей мере, чем инфекционный, является одним из наиболее тяжелых, острых психотических состояний, угрожающих жизни больного, и поэтому требует особенно интенсивной терапии.

Неотложная помощь. Необходимы купирование психомоторного возбуждения и устранение бессоницы, поскольку наступление сна свидетельствует о приближающемся окончании психоза. Традиционным методом купирования дели­рия является применение 0,5-0,7 г барбамила со 100 мл 40% спирта. Наибо­лее сильные нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин по 50-100 мг внутримышечно) следует применять с осторожностью, учитывая их способность снижать АД и тем самым увеличивать риск возникновения кол­лапса. Более безопасны и достаточно эффективным высокие дозы транквили­заторов: 20-40 мг диазепама (седуксена, реланиума) внутривенно или внут­римышечно, 100-150 мг элениума внутримышечно, а также феназепам - до 10 мг/сут.

Эффективно сочетание 0,6 г барбамила с 50 мг димедрола внутримышечно или 50 мг димедрола и 50 г дипразина внутримышечно либо внутривенное (медленное) введение 30-40 мл 20% раствора оксибутирата натрия с 20-40 мг седуксена внутримышечно.

Одновременно с писхотропными средствами назначают 1 мл 0,06% раствора коргликона с 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, по 2 мл кордиамина или по 2 мл 20% раствора камфоры 3-4 раза в день подкожно. Целесообразно раннее применение 40-80 г преднизолона внутрь или внутримышечно. Целесо­образно назначать высокие дозы витаминов и прежде всего В1 в виде 5% раствора по 5 мл 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно; одновре­менно вводят 1% раствор никотиновой кислоты, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 5% раствор витамина В6 (1-2 мл), а также витамин В12 по 20-50 мкг внутримышечно, витамин В1 по 0,05 г 2-3 раза в день внутрь. При тя­желом делирий никотиновую кислоту следует вводить осторожно из-за опас­ности возникновения коллапса. Одновременно внутривенно вводят 40% раст­вор глюкозы и 10% раствор тиосульфата натрия (по 10 мл). При нарастании церебральной гипертонии повторно внутривенно вводят по 10-12 мл 10% раствора хлорида натрия. До устранения отека мозга в тяжелых случаях применяют мочевину или маннитол. Хороший дезинтоксикационный эффект дос­тигается капельным внутривенным вливанием гемодеза.

Учитывая тяжесть заболевания, целесообразно проводить неотложную те­рапию с учетом современных принципов реанимации, особенно если в первые сутки не удается достигнуть заметного терапевтического эффекта.

Госпитализация срочная в психиатрическую больницу с соблюдением мер фиксации больного, а также назначением средств успокоения больного и сердечных препаратов. Лечение больных алкогольным делирием, как и ряда других тяжелых психосоматических заболеваний, целесообразно проводить в специально оборудованных в психиатрических больницах палатах интенсивной неотложной терапии, в которых проводятся и реанимационные мероприятия.

АМЕНЦИЯ. Состояние спутанности сознания, которое характеризуется рас­терянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности, а также бессвязностью мышления называется аменци­ей.

Симптомы. Больные постоянно находятся в состоянии хаотического двига­тельного возбуждения, ограничивающегося пределами постели. Они недоступ­ны контакту, речь их разорвана и состоит из отдельных слов. Именно ра­зорванность (инкогеранция) мышления является характерной чертой при отг­раничении аменции от других видов нарушений сознания. Аффективные реак­ции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окру­жающему. По ночам могут возни - кать делириозные эпизоды, в высказывани­ях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте разви­тия аменции иногда возникают кататоноподобная симптоматка в виде возбуж­дения или ступора, хореинформные гиперкинезы. После выздоровления весь период аменции полностью амнезируется.

Диагноз. Поскольку аменция обычно развивается при соматическом забо­левании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное зна­чение для неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым ви­дом расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении прогно­за. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, ог­раничивается пределами постели, речь и мышление разорваны, бессвязны. Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать лишь эпизо­дически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это бывает при делирии, не отмечается.

Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам, что при дели­рии, но более интенсивно, главным образом в отношении основного заболе­вания. Большую роль играют внутримышечное введение 2-5 мл 2,5%) раствора аминазина и 20 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно. Если ами­назин по соматическому состоянию противопоказан, целесообразно внутри­венно медленно ввести 30 мл 30% раствора тиосульфата натрия с 5 мл 25% раствора сульфата магния и подкожно 1 мл 2% раствора пантопона. Для ку­пирования возбуждения также показаны внутривенное (капельное или струй­ное) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (седуксена, реланиу­ма) или 40-50 мг элениума внутримышечно или внутрь, 5-8 мг феназепама внутрь в день.

Очень хороший эффект с прояснением сознания, особенно при органичес­ких заболеваниях ЦНС, достигается систематическим внутривенным капельным (хуже струйным или внутримышечным) введением пирацетама (ноотропила) в дозе 6-8 г, а в тяжелых случаях 16-18 г в день (в 1 ампуле, т.е. 5 мл 20% раствора, содержится 1 г пирацетама).

Госпитализация. При аменции транспортировка, как правило, лимитирует­ся тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход за больным мо1ут быть организованы в условиях соматической больницы.

СУМЕРЕЧНОЕ СОСТОЯНИЕ. Наиболее важным признаком сумеречных состояний является внезапное расстройство сознания. Обычно без видимой причины, без каких-либо предвестников наступает такое изменение сознания, при ко­тором поведение больного начинает определяться остро возникающими галлю­цинаторно-бредовыми явлениями устрашающего характера. Особая опасность сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне упоря­доченное поведение, больные могут совершать неожиданные тяжелые агрес­сивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути. Аг­рессивность, жестокость отличает сумеречные состояния.

Симптомы. Внешне больные кажутся мало изменившимися, часто их дея­тельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос или сказанное им слово показывает, что сольные дезориентированы: не понима­ют, где они находятся, не узнат окружающих их людей, не могут назвать число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей. Речь больных связная, грамматически правильно построенная, но в то же время беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами не ждут ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с резко выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности, тоски и страха, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина сумереч­ного нарушения сознания менее выражена, ориентировка в известной мере сохраняется, бред и галлюцинации могут быть невыраженными. Сохраняется внешне упорядоченное поведение, однако могут наблюдаться аффекты страха, злооности, напряженности, приступы внезапной агрессивности и жестокости (дисфорический тип сумеречного состояния).

Так называемое патологическое опьянение по клинической картине и те­чению может рассматриваться как вариант сумеречного состояния.

Диапюз. В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные сохра­няют внешне правильное поведение. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний, отличающей их от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из проис­ходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по отдельным высказываниям во время психоза. Для диагностики сумеречного состояния, кроме этих признаков, важное значение имеет наличие в анамне­зе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные сос­тояния возбуждения, хотя это и необязательно. Сумеречные состояния могут чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.

Неотложная помощь. Необходимо обеспечить условия, предотвращающие возможности несчастного случая. Применяя средства фиксации (см.), следу­ет напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-ли­бо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям с разных сторон одновременно, держа перед собой матрацы, подушки, одеяла. Приблизившись к больному вплотную, фиксируют его конечности. Затем больного укладывают на кровать, вводят лекарства и удерживают до оконча­ния приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в психиатричес­кую больницу.

При возбуждении назначают аминазин или тиииизерцин по 2-3 мл 2,5% раствора внутримышечно повторно. Довольно быстрый успокаивающий эффект достигается введением в клизме 1 - 2 г хлоралгидрата и 0,1 г кофеина в 50-60 мл дистиллированной воды. Если возбуждение выражено очень резко, внутримышечно вводят гексенал или тиопентал-натрий (0,5-0,6 г) пригото­вив ex tempore 5% раствор. После некоторого успокоения применяют клизму с хлоралгидратом, барбитал-натрием и кофеином.

В боле тяжелых и затяжных случаях, не поддающихся действию аминазина и тизерцина, применяют внутримышечно галоперидол (1 мл 0,5% раствора 1-2 раза в день). Иногда возбуждение купируют внутримышечным введением ука­занных выше доз аминазина (тизерцина) в сочетании с галоперидолом.

Наиболее быстрый седативный эффект достигается внутривенным медленным введением аминазина (до 3 мл 2,5% раствора аминазина с 10-20 мл 40% раствора глюкозы). Целесообразно внутривенное или внутримышечное введе­ние 10мл 10% раствора глюконата кальция либо внутривенное введение хло­рида кальция. Как только возбуждение уменьшится, эти медикаменты следует назначать внутрь (например, аминазин или тизерцин до 300 мг) до полного устранения сумеречного состояния, в тех случаях, когда сумеречное состо­яние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя проти­воэпилептические средства и нейролептики в меньших дозах.

Госпитализация необходима в психиатрическое учреждение во всех случа­ях сумеречного состояния, особенно если оно затяжное или рецидивирующее.

ФЕБРИЛЬНАЯ (ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ, "СМЕРТЕЛЬНАЯ") КАТАТОНИЯ. Это острейшее психотическое состояние, протекающее с разными видами нарушения созна­ния, лишь традиционно рассматривается в рамках шизофрении, так как, по-видимому, представляет собой сборную группу различных по этиологии болезней, проявляющихся острыми психическими нарушениями. Чрезвычайная острота, обилие гиперергических проявлений, бурное течение, сочетание психопатологических и соматических нарушений, взаимно усиливающих друг друга, нередко приводят к летальному исходу. Правильная тактика неотлож­ной терапии в первые часы (реже дни) заболевания сохраняет жизнь больно­му.

Симптомы. Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего шизоф­ренического приступа остро и сразу принимает бурное течение. Иногда она диагностируется как онейроидная кататония, в других случаях развивается ступор или кататоно-гебефренное возбуждение, быстро приобретающее амен­тиформный характер. Важнейшим симптомом является гипертермия. у одних больных температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повы­шается до фебрильных цифр, вплоть до гиперпирексии. В других случаях температурная кривая неправильная, причем фебрильные и гиперпирексичес­кие температурные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в про­межутке сохраняется субфебрилитет. Лихорадка сопровождается выраженной тахикардией, которая нередко диссоциирует с умеренной температурной ре­акцией. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: серовато-землистое, реже гиперемированное лицо с заострив­шимися чертами, запавшие блестящие глаза, иногда с инъецированными скле­рами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на лбу, за­пекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или ко­ричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлия­ния на коже и слизистых оболочках, трофические расстройства типа пролеж­ней. Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и ды­хание. Смерть наступает обычно на 7-1110-й день болезни при картине ост­рой сосудистой недостаточности на фоне отека мозга.

Неотложная помощь. Одним из лучших методов лечения фебрильной катато­нии является электросудорожная терапия (ЭСТ). Если она применяется в первые дни заболеваний, то достаточно 2-3 сеансов электрошока для купи­рования ургентного состояния. После 4-5-го дня эффективность ЭСТ заметно снижается. ЭСТ не заменяет медикаментозную терапию, направленную на уст­ранение гипотонии, гиперпирексии и др. Сокращает смертность ранняя ин­тенсивная инфузионная терапия через катетер, введенный в подключичную или кубитальную вену. Внутривенно капельно вводят 3-5 л 5% раствора глю­козы, реополиглюкин, гемодез. Нарушения электролитного баланса компенси­руется введением изотонического раствора хлорида натрия и полиионных растворов типа Рингера - Локка. Для профилактики и борьбы с отеком мозга назначают диуретики: лазикс (1-3 мл 1% раствора) внутривенно или внутри­мышечно, мочевина (30% раствор на 10% растворе глюкозы - 1 г/кг в сутки) или маннитол (100-200 мл 10-20% раствора) в течение 20-30 мин внутривен­но капельно. При падении сосудистого тонуса наряду с введением полиглю­кина и реополиглюкина вводят кордиамин - 2-4 мл в сутки, мезатон - 1-2 мл 1% раствора, а также строфантин 0,5 мл 0,05% раствора или коргликон 1 мл 0,06% раствора. Гиперпирексию устраняют парентеральным введением анальгина, назначают также пузыри со льдом на область крупных сосудов, влажные холодные обертывания и т.п.

Вегетативные нарушения корригируют седуксеном (диазепамом) - 30-60 мг/сут внутривенно. В устранении нарастающих нарушений сознания и в нор­мализации метаболизма мозга важная роь принадлежит пирацетаму (ноотропи­лу) - 25-75 мл 20% раствора внутривенно.

Госпитализация немедленная в психиатрическую больницу или реанимаци­онное отделение.