ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА.

Вывихи бедра - относительно редкое повреждение. Они происходят при внутриавтомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в колене ноги при фиксированном туловище, при падении с высоты. Различают задние вывихи (более 90% всех вывихов), надлонные и запира­тельные.

Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь (рис. 44); при надлонном - вып­рямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под паховой (пупартовой) связкой; при запирательном - нога согнута в та­зобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи (рис. 45).

Диагноз. В отличие от переломов в области тазобедренного сустава де­формации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке из­менить положение ощущается пружинистое сопротивление.

Неотложная помощь. Больного укладывают на носилки на спину. Конеч­ность иммобилизуют путем подкладывания подушек и одежды, не изменяя то положение, в котором фиксирована нога. Иммобилизация стандартными шинами обычно невозможна. Попытка насильственно выпрямить, привести или ротиро­вать ногу может привести к перелому шейки бедра. Для обезоолийания вво­дят 1 мл 20% раствора промедола подкожно. Не следует предпринимать попы­ток вправления вне стационара. Вправление вывиха возможно только под наркозом с релаксантами в условиях травматологического отделения.

Госпитализация в травматологическое отделение.

Переломы верхнего конца бедра встречаются преимущественно у лиц пожи­лого и старческого возраста. Перелом происходит от незначительной травмы (падение дома с высоты роста, реже на улице). Различают медиальные пере­ломы шейки бедра и латеральные (вертельные) переломы. У молодых пациен­тов после прямого удара в вертельную область (наезд автомобиля, падение с высоты) наблюдаются чрезвертельно-подвертельные переломы.

Симптомы. При чрезвертальных переломах отмечается сильная боль в об­ласти тазобедренного сустава, нога ротирована кнаружи, так, что наружный край стопы касается постели, быстро появляется припухлость и гематома в области большого вертела бедренной кости. Попытка приподнять ногу вызы­вает сильную боль в месте перелома. Укорочения конечности обычно не бы­вает. Поколачивание по пятке вызывает резкую боль в области тазобедрен­ного сустава.

При медиальных переломах шейки бедра боль выражена значительно меньше, ротация кнаружи не столь значительная (рис. 46). Самостоятельно поднять прямую ногу больной не может (положительный симптом "прилипшей пятки"), но с посторонней помощью ногу можно поднять почти без боли. По­колачивание по пятке вызывает умеренную боль в области тазобедренного сустава.

Привколоченных медиальных переломах шейки бедра боль в тазобедренном суставе выражена незначительно. Больные нередко ходят с частичной опорой на поврежденную ногу. Резкое усиление боли наступает при вторичном сме­щении отломков. Это бывает чаще всего от небольшой повторной травмы ("споткнулся", "неловко сел"). Усиление боли вынуждает больных обра­титься за медицинской помощью.

Чрезвертельные и подвертельные переломы у молодых пациентов характе­ризуются выраженной болью в области тазобедренного сустава в покое и при попытке пассивных движений, нога ротирована кнаружи, укорочена, отмеча­ется крепитация отломков. В области тазобедренного сустава и верхней трети бедра появляется быстро нарастающая отечность вследствие гематомы (имбибиция гематомой кожи появляется на 2-3-й день). На коже - нередко ссадины.

Диагноз. Пожилой возраст больных, механизм травмы и перечисленные вы­ше симптомы позволяют поставить диагноз перелома шейки бедра с высокой достоверностью Сложнее определить вколоченный перелом шейки бедра. Не­редко ставят диагноз артрита, артроза тазобедренного сустава, ишиаса, обострения радикулита и т.д. Однако наличие в анамнезе падения, болей при нагрузке по оси ноги, более при осторожных ротационных движениях заставляют заподозрить перелом. Рентгенологическое исследование в стаци­онаре уточняет диагноз.

Нередко медиальные переломы шейки бедра отмечаются у лиц с гемипаре­зами вследствие перенесенного инсульта. В этом случае основным симптомом перелома шейки бедра является локальная боль в тазобедренном суставе, усиливающаяся при поколачивании по пятке и при движениях в тазобедренном суставе. Клинический диагноз подтверждают рентгенологическими исследова­ниями в стационаре.

Дифференцировать переломы шейки бедра необходимо с обострением дефор­мирующего артроза тазобедренного сустава, для которого характерны дли­тельный анамнез заболевания, отсутствие травмы, свободное поднимание вы­тянутой ноги, стойкая контрактура в тазобедренном суставе. При ишиасе - боль стреляющего характера, локализующаяся по задней поверхности бедра, имеется характерная неврологическая симптоматика.

Наличия паховой или бедренной грыжи на стороне повреждения, особенно при старческом маразме пострадавшего, может направить мышление врача по неправильному пути. В этих случаях иногда ставят диагноз ущемленной гры­жи. Однако тщательный осмотр конечности (наружная ротация, боль при дви­жениях) позволяет диагностировать перелом шейки бедра.

Неотложная помощь. Производят шинирование перелома шиной Дитерихса, вводят обезболивающее средство (2 мл 50% раствора анальгина). У пожилых пациентов травма бедра может вызывать ооострение сопутствующих возраст­ных заболеваний, поэтому может потребоваться помощь для купирования приступа стенокардии, бронхиальной астмы и т.д. Помощь при чрезвер­тельно-подвертельных переломах оказывают так же, как при переломах диа­физа бедра.

Госпитализация в травматологическое отделение.

Перелом диафиза оедра происходит в результате приложения большой си­лы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода), па­дения с высоты, у грузных людей - в результате резкого поворота туловища при фиксированной голени. Большинство переломов сопровождается смещением отломков. Перелом бедра может осложниться шоком.

Симптомы. Бедро укорочено, деформировано, ротировано кнаружи; опреде­ляется ненормальная подвижность, боль, крепитация отломков.

Диагноз нетруден. При низких переломах бедра необходимо проверить пульсацию на тыле стопы и у медиальной лодыжки. Неотложная помощь. Вво­дят обезболивающие средства (2 мл 50% анальгина). Перелом необходимо правильно шинировать. Для этого пользуются стандартной деревянной шиной типа Детерихса (рис. 47), лестничными шинами, надувными шинами. Шину Ди­терихса накладывают вдвоем с помощником. Помощник приподнимает сломанную ногу, положив руку под коленный сустав и нижнюю треть голени. Обувь мож­но не снимать. У мужчин шину накладывают поверх брюк, у женщин обклады­вают ватой область коленного и голеностопного суставов, снимают туфли на высоких каблуках, затем пробинтовывают подстопник. По внутренней и на­ружной стороне бедра укладывают внутренний и наружный костыль, которые соединяют с подстопником. Костыли раздвигают таким образом, чтобы внут­ренний упирался в пах, а наружный - в подмышечную впадину. Создают уме­ренное вытяжение конечности. Не нужно добиваться выравнивания длины ко­нечностей, так как это несет дополнительную травму пострадавшему. Косты­ли соединяют между собой ремнями, подложив под них вату.

Надувную шину разворачивают, помощник производит вытяжение ноги за стопу и слегка ее приподнимает, а врач протягивает полотнище шины под ногой до ягодицы. Шину застегивают на молнию и надувают. После шинирова­ния переносят пострадавшего на носилки. При отсутствии стандартных транспортных шин используют приспособленные из досок, труб и т.п. Можно также прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Между коленями и лодыж­ками прокладывают мягкий материал (вата, мягкая одежда и т.д.). Помощник соединяет обе ноги и приподнимает их. Связывает бинтами или косынки обе ноги вместе а области лодыжек и коленных суставов. Затем связывают в об­ласти бедер так, чтобы одна косынка была выше перелома, а другая ниже. Все узлы должны быть спереди на стороне неповрежденной конечности.

При наличии шока проводят противошоковую терапию (см.). Производят инъекцию 2% раствора промедола (1 мл), сердечно-сосудистых средств (кор­диамин - 2 мл).

Госпитализация. Транспортировка в положении лежа на носилках; госпи­тализация в реанимационное (при наличие шока) или травматологическое от­деление.