УКУСЫ ЗМЕЙ

По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются на три группы: 1) преимущественно нейротоксические (курареподобные), вы­зывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыха­тельного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и дру­гих змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод); 2) преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и местного отеч­но-некротического действия (яды гадюковых - гюрзы, эфы, обыкновенные га­дюки и др., а также щитомордников обыкновенного, дальневосточного, ска­листого и др.); 3) яды обладающие как нейротоксическим, так и геморраги­ческимб свертывающим кровь и отечно-некротизирующим действием (гремучие змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на ближнем Востоке).

В СССР единственным представителем первой группы является среднеази­атская кобра - змея, встречающаяся на юге Узбекистана, в Таджикистане и в Туркмении. Кобра миролюбива, укусы ее редки, но очень опасны. Яды всех остальных змей фауны СССР относятся ко второй группе. Среди змей, обла­дающих такими ядами, особенно опасны гюрза (Средняя Азия, Закавказье), песчаная эфа (южная часть Средней Азии) и сравнительно немногочисленная кавказская гадюка. На остальной территории СССР распространены сравни­тельно менее опасные гадюка обыкновенная, гадюка степная и щитомордники.

Укусы тех или иных ядовитых змей встречаются и вне зон их обитания, в частности в городах, что обычно связано с завозом змей любителями-нату­ралистами.

Симптомы. При укусах кобры и других змей первой группы - боль, чувство онемения и парастезии в зоне укуса, быстро распространяющиеся на всю пораженную конечность, а затем и на другие части тела. Локальные из­менения в зоне укуса, как правило, очень незначительны и больше связаны не с действием яда, а с травмирующими местными терапевтическими воз­действиями (прижиганиями, отсасыванием, втираниями и т.д.). Головокруже­ние, снижение АД, возможны обморочные состояния, Чувство онемения в об­ласти лица и языка, нарушение речи и глотания, особенно при питье. Быст­ро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей (не­устойчивая походка, затем невозможность стоять на ногах и передвигаться и, наконец, полный паралич) и распространяющийся на туловище, в том чис­ле и на дыхательную муску-латуру. Дыхание вначале кратковременно учаща­ется, затем становится все оолее и более редким (паралич дыхательной мускулатуры и угнетение дыхательного центра). Чтобы нарушения ритма сердца - экстрасистолия, предсердно-желудочковая блокада; снижается вольтаж зубцов ЭКГ, часта инверсия зубца Т (кардиотоксический эффект).

Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в больших пределах - от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные укусы или укусы без введения яда - отпугивающие) до крайне тяжелых форм, быст­ро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в кровеносный или лимфатический сосуд (полный паралич и летальный исход может наступить в первые 10-20 мин после укуса). При обычном внутрикож­ном введении яда интоксикация достигает наибольшей выраженности через 1-4 ч. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в течение первых 24-36 ч, когда может наблюдаться волнообразное течение с повторными кол­лапсами и угнетением дыхания. При укусах, нанесенных одним ядовитым зу­бом, интоксикация протекает легче, чем при наличии следов от двух ядови­тых зубов, так как при этом вводится вдвое меньшая доза яда. При прочих равных условиях отравления протекает более тяжело у детей и женщин, а также у лиц в состоянии алкогольного опьянения.

При укусах змей семейства гадюковых и рода щитомордников, яды которых относятся ко второй группе, на месте укуса, где четко видны глубокие ко­лотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты возникают гиперемия, затем отечность и петехиально-синячковые геморра­гии, быстро распространяющиеся от места укуса как проксимально, так и дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более и более отечной, кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями и пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На ней могут образовы­ваться пузыри с серозногемморрагическим содержанием, а в зоне укуса - некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи ядовитыми зубами) могут длительно кровоточить либо выделять серозно-сукровичную отечную жид­кость. В пораженной конечности нередко возникают лимфангит и флеботром­бозы, воспаляются и регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в зоне укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию, отечная жидкость расп­ространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной ко­нечности, а иногда и на прилегающую часть туловища, содержит большое ко­личество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего раз­вивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 л и более. Кро­ме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в органы и серозные оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кро­вотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов, так и со свертывающим - развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см.) с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и последующей длительной и глубокой гипокоагуля" цией.

Общетоксические симптомы характеризуются возбуждением, сменяющимся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым и частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, часты тош­нота и рвота. Развивается картина тяжелого шока, связанного вначале с протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови (гемокоагуляционный­шок, образование гистамина и других продуктов протеолиза), затем - с обильной крово - и плазмопотерей (постгеморрагический шок). Уменьшается объем циркулирующей крови, снижается центральное венозное давление, раз­вивается постгеморрагическая анемия. Выраженность этих нарушений отража­ет тяжесть интоксикации, соответствует величине и распространенности ло­кального отека, нарушениями свертываемости крови. При легких формах от­равления общетоксические симптомы выражены слабо и преобладает ограни­ченная местно отечно-геморрагическая реакция на яд. Максимальной выра­женности все проявления интоксикации достигают через 8-24 ч. При неадек­ватном лечении состояния больного остается тяжелым в течение первых 2-3 дней после укуса. Возможны осложнения в виде долго незаживающих язв, гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмоны и др.). Чаще все­го эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи и до­полнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками, обкалыва­нием окислителями (перманганатом калия и ДР.).

Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом яда из ранок (предварительно последние можно "открыть" сдавлением склад­ки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет уда­лить 30-50% введенного змеей яд и тем самым существенно облегчить инток­сикацию. Отсасывание могут проводить как сам пострадавший, так и другие лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и желудок отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10-15 мин, спле­вывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность оста­валась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Поэтому постра­давший не должен пытаться поймать или убить укусившую змею, двигать уку­шенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно доби­раться до медицинского учреждения. С самого начала должны быть обеспече­ны покой и положение лежа (как на месте укуса, так и при транспортировке в лечебное учреждение) и неподвижность пораженной, для чего она должна быть фиксирована лонгетой или фиксирующей повязкой (см. Повязки). Проти­вопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на пораженную конечность, как правило, противопоказаны, так как усугубляют тяжесть ин­токсикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в поражен­ной конечности, способствуют присоединению к интоксикации тяжелого "тур­никетного" шока. И лишь при укусах кобры, яд которой не вызывает ло­кальных нарушений трофики тканий и быстро распространяется по кровенос­ным сосудам, допустимо для замедления развития общей интоксикации нало­жение жгута выше места укуса на 30-40 мин. В догоспитальном периоде по­казано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказаны.

При малом пульсе и снижении АД должна быть начата инфузионная тера­пия: внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, 5 или 10% раствора альбумина. В инфузируемые растворы можно вводить преднизолон (60-80 мг) или гидрокортизон (120 мг), что смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на после­дующее введение специфической противоядерной сыворотки (СПС).

Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее опасных змей (кобры, гюрзы, эфы) и при тяжелых формах других интоксикаций. Наиболее эффективны моновалентные сыворотки, содержащие антитела против того или иного яда (например, "анти-кобра", "анти-порза", "анти-эфа"). Вместе с тем сыворотки действуют, хотя и намного менее эффективно, в пределах од­ного рода змей, в связи с чем сыворотка "анти-гюрза" может применяться при отравлениях ядами других гадюк фауны СССР, но не при интоксикациях ядами кобры, эфы и щитомордника. СПС вводят при оказании врачебной помо­щи внутримышечно по Безредке по 30-80 мл (в зависимости от тяжести ин­токсикации). При укусах кобры в связи с быстрым прогрессированием отрав­ления (нарастающий паралич, угнетение дыхания) сыворотка может вводиться внутривенно вслед за введением преднизолона или гидрокортизона. При уку­сах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенна и степная, щитомордники) в большинстве случаев сывороточная терапия не показана, поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. СПС у 1-2% больных может вызывать анафилактический шок, который более опасен, чем отравления ядами змей умеренного пояса. Поэтому СПС в подобных ситу­ациях применяют лишь при оказании помощи укушенным детям в возрасте до 3-4 лет и в редких случаях тяжелого отравления.

Помощь при укусах кобры и поражениях другими нейротоксическими ядами включает в себя, помимо применения СПС, внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина и последующее внутривенное введение 3-6 мл 0,05% раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный эффект яда, в том числе и парез дыхательной мускулатуры. При необходимости введение прозе­рина можно повторить. При резком угнетении дыхания следует проводить ис­кусственное дыхание рот в рот (см.). После доставки пострадавшего в ста­ционар используют искусственное аппаратное дыхание, которое позволяет продлить жизнь больного до того момента, когда СПС нейтрализует яд или последний выведется из организма (параличи и угнетение ЦНС при укусах кобры обратимы).

Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморраги­ческого действия является достаточная трансфузионная терапия - альбуми­ном, плазмой, эритроцитной массой или эритроцитной взвесью. Место укуса обрабатывают по общим правилам лечения ран. При укусах змей необходимо введение противостолбнячной сыворотки.

Госпитализация срочная в токсикологическое отделение, отделение ин­тенсивной терапии, хирургическое отделение с рениматологической службой.