СОЧЕТАННЫЕ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ТРАВМЫ

Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стациона­ре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости тела, а также головного мозга имеют­ся повреждения опорно-двигательного аппарата или менее тяжелые поврежде­ния органов других полостей, например, закрытая травма брюшной полости и перелом бедра. К множественным травмам относят два и более повреждений, локализующихся в пределах одной системы органов и тканей, например, мно­жественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечностей и т.п.

Сочетанные и множественные травмы возникают при приложении травмирую­щей силы большой площади или двигающейся с высокой скоростью. Чаще всего это наезд автомобиля, рельсового транспорта на пешехода, автомобильные аварии, падение с большой высоты. В производственных условиях сочетанные травмы встречаются редко, например, при обвалах и взрывах в шахтах, руд­никах, котельных и т.п. Сочетанные и множественные травмы характерны для массовых катастроф вследствие стихийных бедствий (землетрясения, смер­чи), которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий.

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатоми­ческой локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетаний травмы. В первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожаю­щим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания помощи может закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее пов­реждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько. В соответствии с ведущим пов­реждением сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. При со­четанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степе­ни тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппара­та, переломы ребер. Клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде комы (см.), сопора (см.). К мозговым расстройствам сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, соп­ровождающие шок. Для сочетанной травмы грудной клетки характерна острая дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления ост­рой кровопотери и шока в тех случаях, когда развивается внутриплев­ральное кровотечение или кровотечение в зоне сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата.

Травма брюшной полости в рамках сочетанной травмы всегда ведущая и может протекать с ведущими симптомами внутрибрюшинного кровотечения (см.) или повреждения половго органа (см.). Сопутствующая травма черепа в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма груди

- дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата - трав­матического шока. Травма опорнодвигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреж­дением спинного мозга, отрывах конечностей. Сопутствующие повреждения бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней сте­пени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной травмы мочевыводящих путей.

Диагноз преследует цель выявить ведущее (ведущие) повреждение, а так­же наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т.д. Прежде всего определяют проходимость дыхательных путей и состояние дыхания пострадавшего. Причиной отсутствия самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия вследствие ас­пирации рвотных масс, западения челюсти, попадания в глотку зубных про­тезов, эти причины выясняются при осмотре полости рта и глотки. Спонтан­ное дыхание может также отсутствовать вследствие тяжелого повреждения головного мозга, травматического шока IV степени (агония), в терми­нальных стадиях острой кровопотери.

Далее устанавливают наличие травматического шока и острой кровопоте­ри. Определяют характер и частоту пульса, изменяют АД. Если пульс на лу­чевых артериях отсутствует, пытаются определить его на сонных и бедрен­ных артериях. Производят аускультацию сердца.

Восстановив проходимость дыхательных путей, при отсутствии спонтанно­го дыхания начинают искусственное дыхание аппаратом КИЗМ с ингаляцией кислорода, а также струйное вливание полиглюкина с целью борьбы с шоком и острой кровопотерей. Одновременно продолжают обследование пострадавше­го для выявления основных повреждений и определения ведущего (ведущих) повреждения. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состоя­ние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кро­вотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выстояние и болезнен­ность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие под­кожной эмфиземы грудной стенки, особенно распространяющейся на шею и ли­цо, свидетельствуют о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного для исключения травмы органов брюшной полости (см.). Дают нагрузку на гребни подвздошных костей и лонное сочленение для выяснения наличия болезнен­ности, а также проверяют наличие бесспорных признаков переломов костей таза (см.), выясняют наличие или отсутствие кровотечения из уретры. Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов со сме­щением.

Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей, рук, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выяйле­ния парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о глубоких поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия - о переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе с повреждением спинного мозга, тетрапллегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с повреждением спинного мозга.

Одновременно с выявлением закрытых повреждений фиксируют все открытые раны, ссадины, открытые переломы, наличие и характер травматического кровотечения (см,).

Затем путем аускультации выясняют наличие и равномерность дыхательных шумов, выслушивают тоны сердца, перистальтические шумы кишечника.  Опре­деляют число дыхание за 15 с, пульс за 15сс пересчетом на 1 мин, измеря­ют АД.

Неотложная помощь. К числу первоочередных мероприятий при сочетанной травме относятся: восстановление дыхания, остановка наружного кровотече­ния, противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери (см.), иммоби­лизация диафизарных переломков шинами.

Пострадавшего укладывают на носилки на спину. Нарушения дыхания могут происходит вследствие закупорки верхних дыхательных путей (глотки, тра­хеи) рвотными массами, кровью, зубными протезами, а также при западении нижней челюсти и закрытии просвета глотки корнем языка у пострадавших в глубоком бессознательном состоянии. Рвотные массы удаляют отсосом и про­тиранием полости рта и глотки марлевыми тампонами с помощью корнцанга. При необходимости рот открывают роторасширителем, вводимым позади корен­ных зубов. Зубные протезы и другие инородные тела удаляют во время ос­мотра полости рта и глотки.

Убедившись в проходимости верхних дыхательных путей, начинают ис­кусственное дыхание с ингаляцией кислорода мешком аппарата КИЗМ. Ис­кусственное дыхание прекращают только при полном восстановлении спонтан­ного дыхания, отсутствии цианоза, участия вспомогательных мышц в дыха­тельных движениях. Нередко с устранением асфиксии и гиперкапнии восста­навливается сознание пострадавшего.

Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное внутривенное вливание полиглюкина 400 мл. При наличии отрывов конечностей или ранения магистральных артерий накладывают кровоостанавливающий жгут. Если состо­яние пострадавшего остается крайне тяжелым и гемодинамические показатели не улучшаются, пунктируют вторую вену и струйно переливают 100 мл 40% раствора глюкозы с инсулином (10 ЕД), а затем переходят на струйное вве­дение полиглюкина.

При некоторой стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферических артериях приступают к иммобили­зации диафизарных переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и луче­запястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких кос­тей не следует.

На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатым бинтом, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя их лейкопласты­рем. При отсутствии травмы органов брюшной полости вводят 2% раствор ом­нопона - 1 мл, кордиамин - 2 мл внутривенно. Внутривенно вводят также 40% раствор глюкозы - 20 мл с 0,06% раствором коргликона - 0,5 мл.

Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки про­должают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нару­шениях дыхания - искусственное дыхание через маску, а если имеется кро­вотечение из основания черепа и обеспечить проходимость дыхательных пу­тей невозможно, то осуществляют интубацию трахеи (см.) и продолжают ис­кусственное дыхание через интубационную трубу.

При задержке госпитализации помощь складывается из следующих момен­тов.

1. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, если собственное дыхание пострадавшего отсутствует или не обеспечивает газо­обмен, т.е. если при прекращении ИВЛ появляется одышка более 29 дыханий в 1 мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные мышцы, постра­давший "ловит" ртом воздух. В тех случаях, когда восстанавливается адек­ватное спонтанное дыхание, пострадавший приходит в сознание, то ис­кусственная вентиляция не нужна.

2. Трансфузионно-инфузионная терапия травматического шока (см.) и острой кровопотери Кем.)

3. Обезболивание - каждые 6 и вводят подкожно 1% раствор омнопона 1 мл или 1% раствор промедола 1 мл или 50% раствор анальгина 2 мл, чередуя их. Обезболивающие средства вводят вместе с сердечно-сосудистыми (корди­амин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл).

4. Исправление и подбинтование ранее наложенных стерильных повязок на раны и наложение новых повязок на те раны, где их не было. Кровоостанав­ливающий жгут периодически (каждые 2 ч) ослабляют и перекладывают выше (но не дольше 6 и с момента травмы). Если госпитализация задерживается более 6 ч, можно пользоваться двумя приемами: а) наложить кровоостанав­ливающие зажимы на кровоточащие сосуды (этот прием используют при корот­ких культях конечности); 6) после местной анестезии на самый конец культи наложить жгут с расчетом на то, что в последующем этот участок конечности будет отсечен во время операции (ампутации). Жгут не снимают до поступления пострадавшего в хирургический (травматологический) стаци­онар.

5. Иммобилизация переломов костей конечности. Временные и наспех на­ложенные шины исправляют или заменяют новыми, обращая внимание на то, чтобы не было сдавления конечностей и все костные выступы были закрыты ватномарлевыми прокладками. Технику наложения шин при различных перело­мах см. в соответствующих разделах. Шины накладывают и на переломы мел­ких костей. Выполняют новокаиновые блокады диафизарных переломов с уче­том максимальной дозы новокаина (суммарно не более 80-100 мл 1% раствора новокаина).

6. Контроль диуреза. Желательно, чтобы пострадавший мочился в утку или прозрачную посуду. Мочу нужно осматривать на предмет выявления мак­рогематурии. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, мочу выпус­кают резиновым катетером 2-3 раза в сутки (исключить травму мочевыводя­щих путей!).

7. Антибиотикотерапия назначается с первых суток, используя антибио­тики широкого спектра действия (канамицин по 50000 ЕД 3 раза в сутки внутримышечно), при их отсутствии - пенициллин по 1000000 ЕД каждые 4 ч.

8. Общий уход и питание. Пострадавшего переносят в теплое помещение на высокую кровать. Под матрац подкладывают дощатый щит, под таз больно­го - умеренно надутый надувной круг, под нижние конечности (если они повреждены) - подушки или плоско свернутые одеяла. Изголовье кровати умеренно поднимают. Больного регулярно умывают и бреют, чистят зубы. В первые сутки, если нет травмы живота, дают обильное теплое питье (подс­лащенный чай, боржоми, кипяченую воду), со вторых суток добавляют ки­сель, жидкую манную кашу, бульон с протертыми овощами, 1-2 куска черствого белого хлеба (стол N 1 хирургический). При благоприятном тече­нии на 3-й день переходят на общий стол с исключением острых и соленых блюд. Если на 2-3-й сутки нет самостоятельного стула, то делают очисти­тельную клизму.