ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) представляет собой одномоментную травму всех органов и систем организма, но прежде всего - острое повреждение наследственных структур делящихся клеток, преимущественно кроветворных клеток костного мозга, лимфатической системы, эпителии желудочно-кишеч­ного тракта и кожи, клеток печени, легких и других органов в результате воздействия ионизирующей радиации.

Будучи травмой, лучевое повреждение оиологических структур имеет строго количественный характер, т.е. малые воздействия могут оказаться незаметными, большие могут вызвать гибельные поражения. Существенную роль играет и мощность дозы радиационного воздействия: одно и то же ко­личество энергии излучения, поглощенное клеткой, вызывает тем большее повреждение биологических структур, чем короче срок облучения. Большие дозы воздействия, растянутые во времени, вызывают существенно меньшие повреждения, чем те же дозы, поглощенные за короткий срок.

Основными характеристиками лучевого повреждения являются таким обра­зом две следующие: биологический и клинический эффект определяется дозой облучения ("доза - эффект"), с одной стороны, а с другой, этот эффект обусловливается и мощностью дозы ("мощность дозы - эффект").

Непосредственно после облучения человека клиническая картина оказыва­ется скудной, иногда симптоматика вообще отсутствует. Именно поэтому знание дозы облучения человека играет решающую роль в диагностике и ран­нем прогнозировании течения острой лучевой болезни, в определении тера­певтической тактики до развития основных симптомов заболевания.

В соответствии с дозой лучевого воздействия острую лучевую болезнь принято подразделять на 4 степени тяжести: легкую (доза облучения в диа­пазоне 1 - 2 Гр), среднюю (2-4 Гр), тяжелую (4-6 Гр) и крайне тяжелую (6 Гр). При облучении в дозе менее 1 Гр говорят об острой лучевой травме без признаков заболевания, хотя небольшие изменения в крови в виде пре­ходящей умеренной лейкоцитопении и тромбоцитопении примерно через полто­ра месяца после облучения, некоторая астенизация могут быть. Само по се­бе разделение больных по степеням тяжести весьма условно и преследует конкретные цели сортировки больных и проведения в отношении их конкрет­ных организационно-терапевггических мероприятий. Абсолютно необходимо определять степень тяжести пострадавших при массовых поражениях, когда число пострадавших исчисляется десятками, сотнями и более.

Система определения дозопых нагрузок с помощью биологических (клини­ческих и лабораторных) показателей у пострадавших при воздействии иони­зирующей радаощии получала название биологической дозиметрии. При этом речь кадет не об истинной дозиметрии, не о подсчете количества поглощен­ной тканями энергии излучения, а о соответствии определенных биологичес­ких изменений ориентировочной дозе кратковременного, одномоментного об­щего облучения; данный метод позволяет определить степени тяжести бояез­ни.

Клиническая картина острой лучевой болезни в зависимости от дозы об­лучения варьирует от почти бессимптомной при дозах около 1 Гр, до крайне тяжелой с первых минут после облучения при дозах 30-50 Гр и более. При дозах 4-5 Гр тотального облучения организма, практически разовьются все симптомы, характерные для острой лучевой болезни человека, но выраженные меньше или больше, появляющиеся позже или раньше при меньших или больших дозах. Сразу после облучения появляется так называемая первичная реак­ция. Симптомы первичной реакции на облучение складываются из тошноты и рвоты (через 30-9 - мин после облучения), головной боли, слабости. При дозах менее 1,5 Гр эти явления могут отсутствовать, при более высоких дозах они возникают и степень их выраженности тем оолыпе, чем выше доза (табл. 21). Тошнота, которой может ограничиваться первичная реакция при легкой степени болезни, сменяется рвотой, с повышением дозы облучения рвота становится многократной. Несколько нарушается эта зависимость при инкорпорации радионуклидов в связи с облучением из радиоактивного обла­ка: рвота может оказаться многократной, упорной даже при дозе, близкой к 2 Гр. Иногда пострадавшие отмечают металлический вкус во рту. При дозах выше 4-6 Гр внешнего облучения возникают преходящая гипермия кохи и сли­зистых оболочек, отечность слизистой ооодочки щек, языка с легкими отпе­чатками зубов на ней. При облучении из радиоактивного облака. когда на кожу и слизистые оболочки одновременно воздействует jи Ь-компоненты, при ингалировании радиоактивных газов и аэрозолей возможно раннее возникно­вение ринофарингита, конъюнктивита, лучевой эритемы даже при развиваю­щейся острой лучевой болезни легкой степени.

Постепенно - в течение нескольких часов - проявления первичной реак­ции стихают: кончается рвота, уменьшается головная боль, исчезает гипе­ремия кожи и слизистых оболочек. Самочувствие больных улучшается, хотя остается выраженная астения и очень быстрая утомляемость. Если облучение внешнее сочеталось с попаданием радионуклидов внутрь, непосредственно действующих на слизистую оболочку дыхательных путей и кишечника, то в первые дни после облучения может быть жидкий стул несколько раз в день.

Все эти явления в ближайшие дни проходят, но через некоторый срок возникают вновь уже в качестве основных и весьма опасных признаков ост­рой лучевой болезни. При этом, кроме количественных взаимосвязей между дозой и эффектом, между мощностью дозы и эффектом существует и другой характерный для лучевых поражений феномен: чем выше доза, тем раньше бу­дет специфический биологический эффект. Этот феномен заключается в том, что специфическая для первичной реакции рвота при большой дозе возникает раньше, основные признаки болезни: радиационный стоматит, энтерит, паде­ние числа лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов со всеми их закономер­ностями, эпиляция, поражение кожи и т.п. - появляются тем раньше, чем выше доза. Описанный феномен получил наименование зависимости "доза - время эффекта", он играет важнейшую роль в биологической дозиметрии (см. табл. 71).

У многих пострадавших без строгой зависимости от дозы в первые дни болезни можно отметить преходящее увеличение селезенки. Распадом красных клеток костного мозга могут быть обусловлены легкая иктеричность склер и повышение уровня непрямого билирубина в крови, заметные в эти же дни, затем исчезающие.

Непосредственно вслед за облучением у большинства пострадавших отме­чается нейтрофильный лейкоцитоз, выраженность которого не зависит от до­зы. Четко зависят от дозы облучения дальнейшие изменения в картине крови и прежде всего весьма своеобразная динамика содержания лейкоцитов, кото­рую можно представить в виде кривой: при дозах менее 5 Гр число лейкоци­тов постепенно падает к 7-12-му дню (чем выше доза, тем раньше кривая достигает минимального первичного падения), а затем вновь увеличивается, оставаясь обычно ниже нормального уровня. Срок этого подъема строго свя­зан с дозой: он тем короче, чем выше доза. Этот подъем лейкоцитов полу­чил название абортивного подъема, он заканчивается основным падением числа лейкоцитов, когда на 1-2-й нед. наступает агранулоцитоз - падение числа лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл. Затем при дозах облучения менее 6 Гр кроветворение восстанавливается. Сходную с лейкоцитарной кривой претер­певает динамика содержания и тромбоцитов, и ретикулоцитов, нередко сме­щаясь от нее на 1-2 дня в ту или иную сторону. Показатели лейкоцитарной кривой имеют важное значение в биологической дозиметрии. Падение числа лимфоцитов имеет четкое дозовое значение лишь в первые 2-3 дня после об­лучения, затем эта зависимость становится менее четкой.

Клиническая картина острой лучевой болезни, вызванной внешним облуче­нием, складывается не только из поражения системы крови и вызванных деп­рессией кроветворения вторичных патологических процессоров, главным об­разом инфекционно-воспалительных. Поражение эпителиальных покровов ведет к соответствующим нарушениям: возникают стоматит, энтерит, гастрит, проктит, гепатит. Для перечисленных поражении известны уровни доз облу­чения, вызывающие повреждение соответствующего органа (табл. 22).

До конца 1 - и недели после облучения в дозе 4-5 Гр появляется су­хость во рту, с трудом отделяется вязкая слюна, на слизистой оболочке полости рта возникают трещины, затем некротические налеты. Поражение слизистых оболочек полости рта развивается само по себе и может пред­шествовать агранулоцитозу, так как при этих дозах основное и глубокое падение числа лейкоцитов возникает примерно на 12-20-й день (тем раньше, чем выше доза). С развитием агранулоцитоза состояние слизистых оболочек ухудшается, задерживается их восстановление, развиваются инфекционные осложнения - пневмония, ангина и др. Тяжесть состояния усугубляется ге­моррагическим синдромом, обусловленным глубокой тромбоцитопенией, разви­тием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Измене­ние слизистых оболочек полости рта, ротоглотки может быть обусловлено не только их непосредственным лучевым поражением и агранулоцитозом, но и лучевым поражением слюнных желез, первые признаки которого развиваются при облучении подчелюстной области в дозе более 5 Гр. В связи с этим по­ражением саливация почти полностью прекращается, появляется резкая су­хость слизистой оболочки рта, ксеростомия, очень мучительная для больно­го, продолжающаяся несколько недель. Необратимой ксеростомия становится при облучении слюнных желез в дозе 10 Гр и более. В период агранулоцито­за при дозах 4-5 Гр возникают признаки радиационной некротической энте­ропатии: повышается температура тела до фебрильных цифр, часто до 40 С, появляются на первых порах нечастый жидкий или кашицеобразный стул, вздутие живота, а при пальпации определяются шум плеска и урчание в иле­оцекальной области. Некротическая эцтеропатия в тяжелых случаях может сопровождаться тяжелой диареей, инвагинацией, прободением кишки и пери­тонитом (при полном голодании эти осложнения почти не встречаются). Если по каким-либо причинам доза на кишечник превышает приведенную выше общую дозу, то некротическая энтеропатия развивается до агранулоцитоза. Чувствительность к воздействию ионизирующей радиации разных участков же­лудочно-кишечного тракта неодинакова: наиболее легко поражается илеоце­кальный отдел кишечника, меньше страдает тощая кишка. Лучевой гастрит в отличие от энтеропатии возникает при описываемых дозах спустя 11 /2-2 мес после облучения, когда агранулоцитоз давно уже миновал, все ос­тальные воспалительные процессы стихли, температура нормализовалась. Примерно в конце 2-го месяца может на непродолжительный срок появиться и лучевой проктит с клинически необычной симптоматикой: появляются тенезмы при нормальном стуле, нормальной температуре и отсутствии боли в области заднего прохода. Через несколько дней тенезмы исчезают. ЛУчевой эзофагит при описываемых дозах также приходится на конец 2-го месяца болезни: по­являются затруднения при глотании, боль при прохождении твердой пищи, исчезающие через несколько дней.

И лучевой проктит, и лучевой эзофагит, и гастрит развиваются значи­тельно раньше при увеличении локальной дозы оолучения.

Все описанные поражения относятся к категории первичных, т.е. обус­ловленных собственно лучевым поражением клеточного субстрата органа, по­этому сроки их развития имеют довольно строгуюдозовую зависимость. Вмес­те с тем на фоне этих первичных нарушений возникают разнообразные вто­ричные процессы: флегмоны, инфицированные эрозии, острый тонзилит, пнев­мония, воспаление других органов. Именно эти воспалительные процессы мо­гут оказаться решающими в судьбе больного, и именно они могут подда­ваться терапевтическим воздействиям.

Примерно через 3 мес. при описываемых дозах развивается лучевой гепа­тит с такими особенностями, как умеренная гипербилирубинемия, высокая активность аминотрансфераз, умеренное увеличение печени, часто выражен­ный кожный зуд, усугубление всех патологических признаков (включая био­химические показатели) в ответ на попытку лечения кортикостероидными гормонами.

При дозах более 10 Гр после облучения можно отметить прогрессирующую, а иногда внезапно развивающуюся общемозговую симптоматику: загружен­ность; быструю истощаемость, затем спутанность и потерю. сознания. Больные погибают при явлениях мозговой комы. При средней и тяжелой сте­пени поражения головного мозга в диапазоне доз до 6 Гр на голову после выздоровления остаются повышенная утомляемость, склонность к появлению головной боли.

Все описанные патологические процессы исчезают, функция орга, нов восстанавливается.

Неотложная помощь. Само по себе лучевое поражение не является предме­том неотложной терапии, так как повлиять сколько-нибудь серьезно на те­чение ОЛБ, уже запущенной состоявшимся актом облучения, нельзя. Однако различные аварийные ситуации определяют и разный характер поражения, и разные меры предупреждения дальнейшего облучения людей.

При авариях на экспериментальных реакторных установках, когда облуче­ние определяется молниеносным ооразованием критической массы, мощным по­током нейтронов и гамма-лучей, когда облучение организма пострадавшего продолжается доли секунды и обрывается само по себе, персонал должен не­медленно покинуть реакторный зал. Независимо от самочувствия пострадав­ших всех находившихся в данном помещении следует немедленно направить в здравпункт или сразу в медсанчасть, если она находится на расстоянии нескольких минут от места аварии. При крайне тяжелой степени поражения рвота может начаться уже через несколько минут после облучения, а пере­езд в машине ее будет провоцировать. В связи с этим, если стационар на­ходится не близко к месту аварии, переводить туда пострадавших можно и после окончания первичной реакции, оставив их на время рвоты в кабинетах медсанчасти. Пострадавших с поражением тяжелой степени надо разместить в отдельных кабинетах, чтобы вид рвоты у одного не провоцировал ее у дру­гого.

После окончания рвоты все пострадавшие должны оыть перевезены в спе­циализированную клинику.

При авариях на промышленных установках с выбросом радиоактивных газов и аэрозолей действия медицинского персонала несколько иные. Во-первых, весь персонал самого зала и ближайших помещений должен как можно скорее покинуть их. Для резкого увеличения дозы облучения имеют значения лишние секунды пребывания в облаке аэрозолей и газов. Многие изотопы радиоак­тивных газов и аэрозолей имеют период полураспада, исчисляемый секунда­ми, т.е. они "живут", очень короткий срок. Именно этим объясняется, ка­залось бы, странный факт совершенно различной степени поражения у лиц, находившихся в аварийной ситуации почти рядом, но с небольшой (для них часто незаметной) разницей во времени. Весь персонал должен знать, что категорически запрещается брать в руки какие-либо предметы, находящиеся в аварийном помещении, нельзя садиться на что-либо в этом помещении. Контакт с предметами, сильна загрязненными j-, Ь-излучателями, приведет к местным лучевым ожогам.

Приаварии весь персонал аварийного здания должен немедленно надеть респираторы, как можно скорее принять таблетку йодида калия (или выпить три капли настойки йода, разведенной в стакане воды), так как значи­тельная активность излучения приходится на долю радиоактивного йода. Обычный йод поступает в щитовидную железу, поглощаясь ее клетками. Насы­щенные обычным йодом клетки уже не воспринимают радиоактивный йод. После выхода из аварийного помещения пострадавших тщательно моют с мылом под душем. Всю их одежду изымают и подвергают дозиметрическому контролю. Одевают пострадавших в другую одежду. Вопрос о продолжительности мытья и стрижке волос решается по данным дозиметроического контроля. Всем немед­ленно дают адсобар. Появление поносу в ближайшее время после аварии свя­зывают с приемом йодида калия (он действительно может спровоцировать по­нос у некоторых лиц). Однако, как правило, понос в первые дни после об­лучения из радиоактивного облака обусловлен лучевым поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

При лучевом поражении тяжелой и крайне тяжелой степени неотложная по­мощь может потребоваться из-за возникновения первичной реакции, в связи с выраженностью ее проявлений, не свойственных первичной реакции при об­щем облучении легкой и средней степени тяжести. К таким проявлениям от­носится прежде всего многократная рвота, возникающая через 15-30 мин. после облучения (при пролонгированном воздействии рвота может возникать позже). Ее надо попытаться прервать и облегчить внутримышечным или внут­ривенным введением 2 мл (10 мг) метоклопрамида (церукала, реглана), при­ем его в таблетках при рвоте бессмыслен. Внутривенно препарат вводят или капельно, или очень медленно (10-30 мин), что повышает его эффектив­ность. Возможны и целесообразны в случае повторяющейся рвоты повторные введения метоклопрамида каждые 2 ч.

Для уменьшения рвоты можно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина под­кожно или внутримышечно. Если рвота становится неукротимой вследствие развивающейся гипохлоремии, необходимо внутривенно капельно ввести 30-50 (до 100) мл 10% (гипертонического) раствора хлорида натрия. После этого нужно на несколько часов запретить больному пить. Чтобы устранить обез­воживание, вызванное многократной или неукротимой рвотой, внутривенно капельно следует вводить солевые растворы: либо изотонический раствор хлорида натрия (500-1000 мл) внутривенно или в крайнем случае подкожно, либо 500-1000 мл раствора "Трисоль" (5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбо­ната натрия и 1 г хлорида калия на 1 л воды, его условно иногда называют раствор 5:4: 1), либо 1000 мл 5% раствора глюкозы с 1,5 г хлорида калия и 4 г гидрокарбоната натрия.

При фракционированном тотальном облучении в дозе 10 Гр (при трансплантации костного мозга, например) для уменьшения рвоты и тошноты, развивающихся даже при облучении малой мощности, используют нейролептики и седативные препараты. Чаще применяют аминазин (хлорпромазин) в дозе 10 мг/м2 (2,5% раствор в ампулах по 1,2 или 5 мл, т.е. 25 мг в 1 мл) и фе­нобарбитал (люминал) в дозе 60 мг/м2 (порошок или таблетки по 0,05 и ОД

г). Эти препараты вводят повторно, аминазин внутривенно. Однако их ис­пользование вне стационара и при массовом лучевом поражении, как и гало­перидола (внутримышечно 0,4 мл 0,5% раствора) илидроперидола (1 мл 0,25% раствора) исключается, так как требует постоянного контроля за АД, кото­рое и без их применения при крайне тяжелой первичной реакции на облуче­ние может быть снижено. Жидкость в этот период вводят каждые 4 и по 1 л, затем (после 24 и такого режима) каждые 8 ч, чередуя раствор "Трисоль" и 5% раствор глюкозы с хлоридом калия и гидрокарбонатом натрия (1,5и4г со­ответственно на 1 л глюкозы).

Введение жидкостей уменьшает интоксикацию, вызываемую массивным кле­точным распадом. С этой же целью целесообразно применить при крайне тя­желой первичной реакции плазмаферез, замещая удаляемую плазму солевыми растворами (см. выше), 10% раствором альбумина (100,200 мл до 600 мл).

Клеточный распад может вызвать ДВС-синдром - сгущение крови, быстрое ее свертывание в игле при пункции вены или появление геморрагических вы­сыпаний в подкожной клетчатке, несмотря на исходно нормальный уровень тромбоцитов, не снижающийся в первые часы и сутки ОЛБ. В этом случае це­лесообразны струйное введение свежезамороженной плазмы (60 капель в ми­нуту) 600-1000 мл, введение гепарина (капельно внутривенно из расчета 500-1000 ЕД/ч или по 5000 ЕД под кожу брюшной стенки 3 раза в сутки), а также плазмаферез.

Крайне тяжелая степень ОЛБ может сопровождаться развитием коллапса или шока, спутанностью сознания вследствие отека мозга. При коллапсе, вызванном перераспределением жидкости в тканях и гиповолемией, достаточ­но бывает форсированного введения жидкости, например солевых растворов или раствора 5% глюкозы из расчета 125 мл/мин (всего 1-2 л), и внутримы­шечного введения кордиамина (2 мл), при брадикардии вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Реополиглюкин также можно использовать для устранения гиповолемии; как дезагрегант, он снижает, кроме того, и гиперкоагуляцию. Однако при отеке мозга реополиглюкин нужно использовать осторожно, так как он может усилить его. При отеке мозга применяют мочегонные (40-80 мг лазикса внутривенно или внутримышечно), препарат вводят под контролем АД. Для устранения отека мозга можно ввести внутривенно 60-90 мг предни­золона. Гипертонический раствор глюкозы (40%) должен использоваться для этой цели осторожно, так как, вызывая гиперволемию, он может усилить отек мозга. При возникновении отека мозга, как и при других явлениях вы­раженной интоксикации, вызванной клеточным распадом, целесообразно про­ведение плазмафереза.

Если у пациента развивается шок, то необходимы противошоковые мероп­риятия: внутривенное введение больших доз преднизолона - до 10 мг/кг гидрокортизона - до 100 мг/кг, противошоковых жидкостей под контролем ЦВД (норма 50-120 мм вод. ст.), дофамина (под контролем АД), 5-10% раст­вора альбумина - от 200 до 600 мл. Поскольку всякий шок сопровождается ДВС-синдромом или развивается в связи с ним, одновременно необходимо применение средств для купирования ДВС-синдрома (см. выше).

Неотложная помощь может стать необходимой в период развития гематоло­гического синдрома, основного его проявления - миелотоксического аграну­лоцитаза. В этот период возможны такие угрожающие жизни больного ослож­нения, как сепсис и септический шок, некротическая энтеропатия и септи­ческий шок или кровотечение и геморрагический шок, ДВС-синдром.

В лечении сепсиса и септического шока главное - подавить вызвавшую его микрофлору. В первые несколько суток необходимо парентеральное вве­дение больших доз высокоактивных антибиотиков широкого спектра действия (из группы полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринтов и аминог­ликозидов), затем, когда будет определен возбудитель, - препаратов нап­равленного действия: при пневмококковом сепсисе - больших доз пеницилли­на; при синегнойном сепсисе - карбенициллина (30 г в сутки) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или амикацин по 240 мг/сут или 300 мг/сут соответственно); при стафилакокковом сепсисе - цефамезина по 4-6 г/сут; при грибковом сепсисе - амфотерацина-В (внутривенно из расчета 250 ЕД/кг), нистатина и назорала внутрь. В то же время необходимо вводить внутривенно гамма-глобулин (эндобулин, гаммиммун, сандобулин) в дозе 1 г/10кг 1 раз в 7-10 дней. При лечении сепсиса применяется плазмаферез, активирующий фагоцитоз (прежде всего макрофагов селезенки). Применение свежезамороженной плазмы и гепарина для купирования осложняющего сепсис ДВС-синдрома позволяет справиться и с местными очагами поражения: некро­тической энтеропатией, некрозом тканей, печеночной и почечной недоста­точностью.

Местные гнойные процессы, чаще очаги некроза, поскольку речь идет о поражениях в периоде агранулоцитоза, можно ку пировать, применяя 4 раза в день аппликации 10-20% раствора димексида с антиоиотиком, к которому чувствительна выделенная из очага микрофлора, или с антибиотиком широко­го спектра (в суточной дозе).

В случае развития некротической энтеропатии как осложнения агрануло­цитоза или как самостоятельного процесса - кишечного синдрома, вызванно­го лучевым поражением тонкой кишки, прежде всего необходимо полное голо­дание, разрешается при этом пить только кипяченную воду, но не чай или соки и т.п. Внутривенно капельно вводят солевые растворы и можно, но не строго обязательно, вводить средства парентерального питания 15DO-2500 ккал/сут. Для подавления инфекции, легко осложняющейся сепсисом при нек­ротической энтеропатии в условиях агранулоцитоза, проводят интенсивную парентеральную (допускается в связи с агранулоцитозом только внутривен­ное введение препаратов) антибиотическую терапию (см. выше лечение сеп­сиса). Наряду с ней применяют внутрь неабсорбируемые антибиотики, чаще вибрамицин, канамицин или полимиксин, или бисептол (6 таблеток в сутки) и нистатин (6-10 млн ЕД/сут).

При геморрагическом синдроме, вызванном, как правило, тромбоцитопени­ей, переливают тромбоцитную массу по 4 дозы (1 доза, которую иногда на­зывают единицей, - это 0,7,1011 клеток), всего за одну процедуру около 3,1011 клеток 2 раза в неделю, а при необходимости чаще. В случае крово­течения необходимо струйное (60 капель в минуту под контролем ЦВД) вли­вание 600-1000 мл свежезаморожэенной плазмы, а также переливанием тром­боцитов.

При ОЛБ, развивающейся вследствие аварии на реакторе, при взрыве атомной бомбы, наряду с внешним j-излучением или нейтронным излучением на пострадавшего действуют выброшенные в воздух радионуклиды, главным ооразом, церий, цезий, плутоний, стройций, радий, что может привести к поражению носоглотки, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, скеле­та и развитию опухолевого процесса в этих тканях (отджаленные пос­ледствия). Для предотвращения последствий поступления этих веществ в ткани, в кровь, для уменьшения вызываемого ими при задержке в тканях из­лучения целесообразны, с одной стороны, лаваж легких, с другой - введе­ние хелатов - веществ, связывающих радионуклеиды. Лаваж легких можно проводить как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после аварийного об­лучения. Лаваж легких следует осуществлять повторно с контролем радиоак­тивности промывных вод. Сам он не грозит нарушением микроциркуляции, ге­модинамики.

В качестве хелатов для плутония, церия применяется пентацин. О выве­дении с его помощью радионуклидов можно судить, измеряя их содержание в моче. Для цезия эффективно выводящим средством является прусский синий (феррик феррицианид).

Неотложные меры при остром облучении: необходимо вывести пострадавших из загрязненною помещения или на расстояние более 2000 м от гипоцентра радиации, запретить садиться на предметы, что находятся в загрязненном радионуклидами помещении, или прикасаться к ним, сменить загрязненную одежду, вымыть тело, если было воздействие радиоактивных веществ с бета

- или альфа-активностью.

При смене одежды, мытье, оказании первой помощи важна взаимопомощь пострадавших или помощь легко пострадавших пострадавшим тяжело или край­не тяжело. Легко пострадавшие могут помочь тяжело больным держаться на ногах, усадить их в машину, довести до пункта медицинской помощи, снять загрязненную одежду, надеть респиратор, комбинезон, если воздействие ра­диации продолжается.

Госпитализация. Разделение ОЛБ по степени тяжести, опирающееся на до­зовые нагрузки, а не на характер и тяжесть самих болезненных проявлений, позволяют прежде всего избавить от госпитализации лиц с поражением дозой менее 1 Гр. Только лицам с поражением тяжелой степени, когда доза облу­чения превышает 4 Гр, необходима немедленная госпитализация в специали­зированный гематологический стационар, так как у них в ближайшие дни или недели посте облучения возникают агранулоцитоз, глубокая тромбоцитопе­ния, некротическая энтеропатия, стоматит, лучевое поражение кожи и внут­ренних органов. Агранулоцитоз развивается и при ОЛБ средней тяжести, по­этому такие пострадавшие тоже требуют госпитализации, но при массовом поражении в исключительных случаях ее можно отложить на 2 нед.

ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА. НЕОБХОДИМАЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ. Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток. Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обраба­тывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Для блокады используют 0,25% или 0,5% раствор новокаина.

Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клет­ки, бронхоспазм.

Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады СТОрОНу. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы и примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором ново­каина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне бло­кады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблю­даются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техни­ки блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла попа­дает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.

Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника, почеч­ная колика.

Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения пояснич­ных мышц с ребром делают "лимонную корочку". Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вво­дят 120 мл 0,25% раствора новокаина. Осложнение: повреждение почечной паренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положе­нии.

Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы, травмати­ческие ампутации, отморожения конечностей.

Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "ли­монную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу на­зад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в количестве от 60 до 200 мл.

Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.

Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпатор­но определяют места переломов ребер. Немного дистальнее места перелома по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина, до упора в ребро. Затем "соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверх и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% раствора новокаина. При переломах более одного ребра таким же образом производят блокаду следующего ребра. При множественных переломах ребер по нес­кольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межре­берья, которые соответствуют сломанным ребрам.

Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направ­ление введения.

Блокада мест переломов (рис. 53). Эта блокада позволяет полностью устранить боль в области переломов. Является одним из важных противошо­ковых мероприятий.

Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Тех­ника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длин­ной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1% раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце при потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этого вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1% раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голе­ни - 20-30% мл, бедра - 40 мл).

Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови в шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка новокаина (головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофе­ина подкожно.

Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.

Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводят 250-300 мл 0,25% раствора новокаина.

Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят на расстоянии более 1,5-2 см от передней подвздошной сети. Безусловным признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловым запахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. О факте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать в сопроводи­тельном листе (истории болезни). Пострадавшему необходимо дать холод на живот и наблюдать в течение 1 - 2 сут в условиях стационаpa. Нередко возникает общая реакция на новокаин (головокружение, падение АД). В та­ком случае введение новокаина прекращают и делают подкожную инъекцию 10% раствора кофеина - 2 мл.

Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика.  Проти­вопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.

Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием пахового канала пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между указательным и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина в различных направлениях в количестве 40-60 мл. У женщин производят анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее через наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько мил­лилитров раствора новокаина в большие половые губы.

Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышен­ной чувствительностью к новокаину.

Венепункция. Показания: введение лекарственных веществ, переливание кровезаменителей и коллоидно-кристаллических растворов, кровопускание, взятие внутренних проб крови на анализы.

Противопоказания: флебиты поверхностных вен, гнойничковые поражения кожи в месте пункции.

Техника. Перед венепункцией набирают в шприц необходимое лекарство или смесь лекарств, помня об их совместимости. Шприц поднимают иглой вверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается вливание через одноразовую систему, то систему подготавливают и заполняют раствором кровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого сгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом суставе. В средней трети плеча затягивают резиновую трубку, создавая препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут за­полненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют указательным пальцем и располагают под острым углом к поверхности кожи. Прокалывают кожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка кро­ви. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз­наченный больному лекарственный препарат. Если больному предполагается длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию про­изводят без шприца. Иглу от одноразовой системы для пе()еливания крови вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалыва­ют стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по­ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную сис­тему для переливания. Иглу прикрепляют к коже полосками лейкопластыря. Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют про­бирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вко­ла иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку сги­бают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола. Через несколько минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекра­щается.

Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей предс­тавляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их глубо­ким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего воз­раста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла кисти вене­пункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных де­тей используют лобные или височные вены волосистой части головы. Помощ­ник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При на­туживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и длин­ные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатыва­ют дважды кожу спиртом и пунктируют вены.

При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой цели центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию бедрен­ной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно определяют пульсацию бедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки. Обрабатывают иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с внутрен­ней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к коже приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину, посте­пенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появ­лении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в-бедренную артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.

При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести вене­секцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.

Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом по­является гематома. Нужно удалить иглу, снять ЖГут, налОЖИТЬ егО ДИС­ТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или на кисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из ве­ны. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с ве­ной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немед­ленно прекращают и, не извлекая иглы" вводят несколько миллилитров раст­вора новокаина.

ВБНБСБКЦИЯ. Показания: необходимость длительной инфузии кровезамени­телей при невозможности венепункции.

Техника. После местной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором но­вокаина делают разрез длиной 3-4 см соответственно проекции крупных ве­нозных стволов. Наиболее типичные места: сразу выше внутренней лодыжки на голени, в области локтевого сгиба, в нижней трети предплечья с луче­вой стороны. Тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима выделя­ют вену и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Вену перевязывают пери­ферической лигатурой и, подтягивая ее в ране, вкаллывают иглу для внут­ривенных трансфузий (типа Дюфо), которую фиксируют второй лигатурой (лучше ввести стерильный полиэтиленовый венозный катетер, предварительно вскрывая просвет вены, и подвязать его второй лигатурой). Вену между ли­гатурами пересекают. Рану ушивают 2-3 швами и накладывают асептическую повязку. Иглу или катетер удаляют уже в стационаре.

Внутриартериальное нагоетание крови и кровезаменителей. Показания: лечение терминальных состояний, когда имеется глубокое угнетение жизнен­ных функций (АД ниже 70мм рт. ст., пульс на периферических сосудах не определяется). При оказании неотложной помощи применяется крайне редко, главным образом в случаях травматических отрывов конечностей, когда ар­терия обнажена и легкодоступна, и при тяжелом травматическом шоке.

Техника. Во флакон с полиглюкином или другим кровезаменителем вводят длинную иглу, к которой для нагнетания воздуха подсоединяют резиновую грушу с манометром. К флакону также подсоединяют систему для перелива­ния. Делают разрез длиной 4-5 мм в нижней трети предплечья, выделяют лу­чевую артерию и в центральном направлении прокалывают ее иглой Дюфо. Иг­лу фиксируют пальцами, подключают к системе для переливания и под давле­нием 160-180 мм рт. ст., начинают нагнетать кровезаменитель в артерию. В систему вводят 40% раствор глюкозы, 0,6% раствор коргликона - 1 мл, 0,1% раствор адреналина - 1 мл. После получения клинического эффекта перехо­дят на внутривенные инфузии. Иглу из артерии удаляют, место пункции при­жимают на несколько минут тампоном. Накладывают швы на кожу и делают асептическую повязку.

Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз артерии.

ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Показания: остановка сердца, фибрилляция желудочков при неэффективности электроимпульсной те­рапии (дефибрилляции). Противопоказания: ранение сердца.

Техника: Готовят шприце 5-10% раствора хлорида кальция и 1 мл 0,1% раствора адреналина. Правый желудочек пунктируют тонкой длинной иглой в четвертом-пятом межреберье тотчас у правого края грудины у лиц нормосте­нического сложения, на 1 см вправо - у гиперстеников. Левый желудочек пунктируют в четвертом-пятом межреберье слева по среднеключичной линии. Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и далее на 2,5-5 см в зависи­мости от толщины грудной стенки до появления ощущения "провала". При введении иглы постоянно потягивают поршень. Если игла в полости сердца, то при натягивании поршня в шприц свободно поступает кровь. После этого вводят хлорид кальция с адренолином, возобновляют искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Осложнения. Введение хлорида кальция в толщу миокарда, ранение легко­го с развитием пневмоторакса, ранение коронарных сосудов с развитием ге­мотампонады, которая наиболее вероятна у лиц, находившихся на антикоагу­лянтной терапии.

ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Пре­имуществом метода является большой выбор мест для введения, а также то, что внутрикостную пункцию может выполнить любой врач, поскольку опасных для жизни осложнений не наблюдается.

Показания: обширные ожоги туловища и конечностей, в педиатрической практике - в тех случаях, когда у ребенка не выражены подкожные вены, а глубокие (подключичная, бедренная) недоступны вследствие технической не­подготовленности оказывающего помощь или наличия нагноительного процесса в зоне введения.

Противопоказания: острая кровопотеря, травматический шок IIIIV степе­ни, когда требуется быстрое восполнение дефицита объема циркулирующей крови.

Техника. Необходимые инструменты: тюмазки для спирта и йода, шприц вместимостью 5 мл с иглой (для местной анестезии), игла внутрикостная с мандреном, шприц вместимостью 20 или 10 мл. Наиболее безопасно введение кровезаменителей в пяточную кость. Если возможно, больного укладывают на бок в положение полуоборота. Обрабатывают стопу спиртом или йодом. С на­ружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от наружной лодыжки, анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу пяточной кости 0,5% раствором новокаина. Затем фиксируют стопу левой ру­кой, а правой берут иглу для внутрикостной анестезии. Если такой иглы нет, допустимо использовать толстую иглу для переливания крови с мандре­ном. Прокалывают кожу и мягкие ткани пяточной области до упора в кость. Сверлящими движениями прокалывают кортикальную пластину пяточной кости и вводят иглу в пяточную кость на глубину 1-2 см, что сопровождается ощу­щением "провала". Удаляют мандрен, присоединяют к игле шприц вмести­мостью 10 или 20 мл с 5 мл 2% раствора новокаина. Медленно вводят ново­каин в кость, введение сопровождается в первый момент болью. Затем шприц заполняют кровезаменителем или изотоническим раствором натрия хлорида и медленно инъекцируют его в пяточную кость. Вводить гипертонические раст­воры в кость не рекомендуется. Если нужно увеличить объем трансфузии, то растворы инъекцируют одновременно в обе пяточные кости и гребень подвздошной кости. По окончании вливания иглу удаляют и на место введе­ния накладывают асептическую повязку.

Осложнения. Сильная боль в месте введения, если не анестезируют пред­варительно кость новокаином или при слишком быстром темпе вливания. Вы­хождение раствора под кожу возникает, когда игла введена в кость слишком поверхностно. Нужно продвинуть иглу в глубину на 1 см или повторить внутрикостную инъекцию в другую пяточную кость.

ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ. Нормальная функция легких за - ключается в достаточной вентиляции и адекватной диффузии, что обеспечивается нор­мальным состоянием дыхательных путей, легочной ткани, грудной клетки, диафрагмы и мышц передней брюшной стенки, а также работой различных звеньев центральной нервной системы. У лиц, которым требуется неотложная помощь на догоспитальном этапе, нарушения дыхания могут быть обусловлены самыми различными сочетаниями патологических процессов, что требует про­ведения искусственной (управляемой) вентиляции легких (ИВЛ).

Показания: остановка дыхания, тяжелая гипоксия и гиперкапния, необхо­димость разобщения дыхательных путей с функционально несостоятельным пи­щеводом или носо-ротоглоткой.

Противопоказания: наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахобразного дерева при частично сохраненной их проходимости.

Техника. Перед началом проведения ИВЛ неооходимо убедиться в проходи­мости верхних дыхательных путей, очистить ротоглотку больного от инород­ных тел и секрета, вывести нижнюю челюсть вперед, а больного уложить на спину. Верхнюю одежду больного снимают или расстегивают. Врач располага­ется от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кла­дет на лоб и максимально разгибает голову. Затем правой рукой макси­мально выводит вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних. У больных, находящихся в коматозном состоянии, данный прием может оказаться достаточным для восстановления самостоятельного дыхания. Можно также ввести ротоглоточную трубку.

Дыхание может быть проведено по принципу изо рта в рот или изо рта в нос. Однако терапевтический эффект ИВЛ значительно повышается при ис­пользовании ручных дыхательных аппаратов - РДА-1, РЛА-1, РПА-2 или дыха­тельного мешка типа АМБУ (рис. 57). Применение этих аппаратов позволяет проводить как вспомогательную так и управляемую вентиляцию легких атмос­ферых воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом.

Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного спонтанно­го, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1-3 дыхательных движения производится дополнительное аппаратное нагнета­ние повышенного объема воздуха или кислорода. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного.

ИВЛ используют при отсутствии спонтанного дыхания. Наибольший эффект достигается при использовании специальных аппаратов обычно после предва­рительной интубации трахеи.

Осложнения: переполнение желудка воздухом, гиповентиляция с развитием гипоксии и респираторного ацидоза, гипервентиляции с развитием острой сердечнососудистой недостаточности, баротравма легких, острая эмфизема, напряженный пневмоторакс.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХБИ. Интубация трахеи - введение специальной трубки в трахею (частый случай метода - введение трубки в бронх). Манипуляция сопряжена с техническими сложностями, которые, однако, с избытком окупа­ются его преимуществами при оказании первой помощи на догоспитальном этапе больному, находящемуся в крайне тяжелом состоянии. Интубация тра­хеи обеспечивает: 1) проходимость дыхательных путей при любом положении больного; 2) исключают возможность асфиксии вследствие спазма голосовых связок, западения языка и аспирации инородных тел, крови, слизи, детри­та, рвотных масс; 3) легкое проведение вспомогательного или управляемого дыхания; 4) возможность аспирации из трахеи и бронхов; 5) возможность расправления ателектазированных участков легкого; 6) наилучшие условия для купирования отека легких и т.д.

Показания: острая дыхательная недостаточность, терминальное состоя­ние, тяжелые отравления с нарушением дыхания, обту рация трахеи, отек легких и т.д.

Противопоказания: повреждения шейного отдела позвоночника, воспали­тельные заболевания шеи или патологические изменения лицевой части чере­па (контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава,

деформации).

Техника. Могут быть использованы два принципиально различных способа интубации. Во-первых, можно интубировать больных при сохраненном созна­нии с активным их участием в процессе интубации. В этом случае трубку можно проводить через носовые ходы или через рот после предварительной тщательной местной анестезии верхних дыхательных путей (3% раствор дика­ина, 5% раствор новокаина). Больному предлагают глубоко дышать и на вдо­хе (под контролем дыхательных шумов) продвигают трубку через голосовую щель. Если трубка проходит легко, но дыхание через нее не проводится, это свидетельствует о поги"дании ее в пищевод. В этом случае трубку час­тично извлекают, голову больного максимально разгибают и пальцем, вве­денным в рот, направляют трубку в нужном направлении. Во-вторых, интуба­ция выполняется путем прямой ларингоскопии. Метод применим у больных, находящихся в коматозном состоянии или в случаях предварительной общей анестезии и миоплегии.

Первый способ применяется лишь при особых обстоятельствах (отсутствие условий для ларингоскопии, невозможность предварительной наркотизации, невыгодные анатомические особенности больного), второй является методом выбора.

Беспрепятственное выполнение прямой ларингоскопии и успех интубации достигается при строго горизонтальном положении больного на спине. Голо­ва больного должна быть максимально разогнута; род голову желательно по­ложить маленькую подушечку или валик (свернутая одежда или головной убор).

Врач держит ларингоскоп в правой руке, а пальцами левой руки открыва­ет рот сольного и под контролем зрения осторожно проводит по спине языка клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой, отодвигая клинком язык влево. Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигает его вперед и, захватив и приподняв надгортанник, правой рукой вводит в зияющую голосовую щель ин­тубационную трубу. При наличии у больного самостоятельного дыхания эн­дотрахеальную трубу вводят на вдохе. Правильность положения интубацион­ной трубки оценивать по наличию дыхательных шумов над легкими и струе воздуха из трубки. При проскальзывании трубки в бронх (вследствие анато­мических особенностей чаще в правый) дыхание в противоположном легком становится резко ослабленным или совсем не прослушивается. Для восста­новления вентиляции необходимо осторожно подтянуть трубку, не прерывая аускультации, до соответствующей отмене (на трубке должны быть отметки: 22,24 см).

Отсутствие дыхательных шумов над обоими легкими и быстрое нарастание цианоза, а также наличие характерного шума над областью желудка свиде­тельствует о попадании интубационной трубки в пищевод. В этом случае последнюю извлекают, в течение 2-5 мин осуществляют гипервентиляцию лег­ких 100% кислородом через маску наркозного аппарата и только после лик­видации цианоза повторяют попытку интубации.

Для создания герметичности манжетку на эндотрахеальной трубке разду­вают воздухом с помощью шприца или резиновой груши. Если трубка не имеет манжетки, полость ротоглотки рыхло тампонируют бинтом, смоченном фураци­лином или изотоническим раствором натрия хлорида. Трубку фиксируют плас­тырем или тесьмой вокруг головы сольного. Фиксировать трубку к одежде, носилкам или другим предметам из-за возможной экстубации недопустимо!

После аспирации содержимого трахеи и бронхов подсоединяют аппарат и по показаниям проводят вспомогательное или искусственное дыхание.

Осложнения. Повреждение слизистых оболочек и возникновение обильного кровотечения, ларинго - и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (бра­дикардия, экстрасистолия, или асистолия), гипоксия и гиперкапния, меха­ническое повреждение зубов, разрыв пищевода, асфиксия вследствие переги­ба интубационной трубки. В отдаленном периоде могут развиться пролежни, отек гортани, ларинготрахеит, постинтубационные осложнения.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Введение катетера в мочевой пузырь производится с целью его опорожнения. Применяют чаще у мужчин, так как анатомическое строение женской уретры очень редко ведет к задержке мочи. В мочевой пузырь можно вводить эластические резиновые или металлические катетеры.

Показания: задержка мочи.

Противопоказания: свежие повреждения уретры, острый уретрит, острый простатит.

Техника. Прежде чем ввести эластический катетер по уретре в мочевой пузырь, необходимо ватным шариком, смоченным слабым раствором фурацилина или борной кислоты, обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетеризация мочевого пузыря у женщин трудностей не представля­ет. При катетеризации мочевого пузыря у мужчин половой член берут в ле­вую руку, а в правую стерильным пинцетом - катетер, смоченный глицерином или вазелиновым маслом. Дистальный конец катетера располагают между IV и V пальцами правой руки, а проксимальный конец медленно, без насилия вво­дят пинцетом в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин металлическим катетером - ответственная манипуляция и должна произво­диться крайне осторожно. Больного укладывают на спину с валиком под крестцом. Обработав наружное отверстие уретры, правой рукой вводят ме­таллический катетер клювом, обращенным вниз, и осторожно продвигают внутрь до наружного сфиктера, повторяя движением катетера анатомический ход уретры. Наружный сфинктер оказывает препятствие, которое удается преодолеть, расположив катетер с членом строго по средней линии и посте­пенно опуская их книзу.

Осложнения. При грубом проведении этой манипуляции можно повредить стенку уретры, вызвать кровотечение из уретры, создать ложный ход.

КРОВОПУСКАНИЕ. В настоящее время при наличии высокоэффективных меди­каментозных средств применяется редко, главным образом при индивиду­альной непереносимости гипотензивных и других препаратов.

Показания: отек легких, гипертоническая болезнь при расстройствах мозгового кровообращения, геморрагическом инсульте.

Противопоказания: кровопотеря, травматический шок, желтуха, анемии различной этиологии.

Техника. Производят венепункцию и" не снимая венозного жгута, извле­кают кровь в градиурованный сосуд в количестве 150-200 мл, редко больше. Одновременно внутривенно вводят лекарственные средства (2,4% раствор эу­филлина, лазикс, глюкоза с коргликоном и т.п.), что позволяет добиться относительно быстрого снижения АД при гипертонии, поэтому необходимости в эвакуации больших количеств крови обычно не возникает.

Осложнение. Закупорка иглы тромбом. При этой необходимости извлечь иглу и прочистить ее мандреном, ввести внутривенно 0,5 мл гепарина и 10 мл 0,5% раствора новокаина.

МАССАЖ СЕРДЦА (непрямой, наружный, закрытый). Показания: внезапная остановка сердца (асистолия), фибриляции.

Противопоказания: множественные переломы ребер в переднем отделе грудной клетки, ранение сердца, обширные проникающие ранения левой поло­вины грудной клетки, явные признаки биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение).

Техника. Эффективный массаж сердца можно проводить только в том слу­чае, если больной лежит на жесткой поверхности. При проведении массажа на улице больного укладывают спиной на асфальт или жесткие носилки, при проведении массажа в помещении - на пол или длинный стол. Если остановка сердца произошла у больного, находящегося в мягкой кровати, опускают из­головье (убирают подушки), под спину подкладывают поднос, лист фанеры и т.п. Массаж сердца может быть успешным только при одновременном проведе­нии искусственного дыхания.

Техника. Непрямой массаж сердца, проводимый одним человеком. Постра­давшего укладывают на спину, запрокидывают ему голову. Платком или мар­лей очищают полость рта, делают 3-5 дыханий методом рот в рот, рот в нос. Располагаются слева от больного или опускаются на колени, если он лежит на полу (на земле). На нижнюю треть грудины кладут ладонь левой руки, а сверху нее - ладонь правой руки (рис. 58). Надавливают на груди­ну достаточно сильно, чтобы она опустилась приблизительно на 5 см, затем задерживают на мгновение в этом положении и быстро отпускают . Цикл на­давливание - опускание должен составлять несколько меньше секунды. Через каждые 15 циклов делают 2 частых дыхания методом рот в рот или рот в нос. Признаком эффекта массажа является сужение ранее расширенных зрач­ков, появление фибрилляции желудочков, а затем и редких сердечных сокра­щений, восстановление спонтанного дыхания. Массаж продолжают до полного восстановления сердечной деятельности, появления отчетливых сердцебиений и пульса на периферических артериях.

Непрямой массаж сердца, проводимый бригадой СПП (врач и два фельдше­ра). Укладывают больного на спину, очищают волость рта, запрокидывают голову, накладывают маску и начинают искусственную вентиляцию легких кислородом. Врач располагается слева от больного и начинает ритмически надавливать на нижнюю треть грудины с частотой 60 циклов в минуту (рис.

59). На каждые 5 циклов (надавливаний) делают один вдох мешком дыха­тельного аппарата. Показателем правильности массажа является ощущение пульсовой волны на сонной или бедренной артерии при каждом надавливании. Одновременно с этим вводят внутривенно одним шприцем 0,1% раствор адре­налина - 0,5 мл и другим шприцем - 4% раствор бикарбоната натрия - 40 мл. Затем, не вынимая иглы, подключают к ней одноразовую систему для пе­реливания кровезаменителей и крови и начинают переливать 250 мл 4% раст­вора бикарбоната натрия частыми каплями. Подключают электрокардиограф и кардиоскоп и начинают непрерывную запись в одном из стандартных отведе­ний. В трубку системы вводят 60-90 мг (в зависимости от массы тела больного) преднизолона. Все эти мероприятия занимают около 8-10 мин. Ес­ли продолжается асистолия, внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствора ад­реналина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Если появляются фибрилля­ции, в вену вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Не прерывая непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, во вторую вену (на дру­гой руке или ноге) начинают струйно переливать 400 мл 40% раствора глю­козы с добавлением 32 Ед инсулина. Если продолжается фибрилляция сердца, производят дефибрилляцию. Массаж сердца прекращают только после восста­новления ритмичных сокращений сердца и стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт. ст. или при отсутствии сердечных сокращений в тече­ние 15 мин. В пути следования продолжают искусственную вентиляцию легких кислородом, инфузионную и кардиотоническую терапию в зависимости от ос­новного заболевания.

Непрямой массаж сердца у детей. У детей грудная стенка эластична, по­этому непрямой закрытый массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и с большей эффективностью. У новорожденных и грудных детей надавливания производят в средней трети грудины большими пальцами рук. У старших де­тей непрямой массаж сердца производят ладонью одной руки. В соответствии с возрастом ребенка снижают дозы вводимых медикаментозных средств.

Осложнения, Наиболее легкие осложнения: гематомы грудной стенки в месте приложения рук реаш"матора; изолированные переломы одного или двух ребер. Специального лечения эти осложнения не требуют. У пожилых пациен­тов с ригидой грудной стенкой встречаются множественные переломы ребер (см.) и даже повреждения легких с развитием закрытого пневмоторакса же­лудочка. Они отмечены при грубых манипуляциях, проводимых необученными или малоквалифицированными людьми.

НАРКОЗ ВНУТРИВЕННЫЙ. Термин в медицинской литературе появился в то время, когда для наркоза использовались единичные ане-

стетики (эфир, хлороформ), в связи с чем подчеркивание пути введения наркотизирующих средств имело большое практическое значение.

В настоящее время для внутривенного наркоза используют барбитураты: гексенал (эвинаи-иатрий, циклобарбитал, новопан) и тиопенталнатрий (фар­матол, интравал, пентотал-натрий, тионан, трапанал) и небарбйтуровые препараты - гидроксидион (предион, виадрол), кетамин (кеталар), оксибу­тират натрия (ГОМК), пропанидид (сомбревин, эпонтол).

Среди перечисленных неингаляционных анестетиков в условиях оказания неотложной помощи наиболее применимы барбитураты и кетамин. При пра­вильной технике применения они оказывают минимальное влияние на дизненно важные функции организма и органы.

Ввиду относительно слабого анальгетического эффекта барбитуратов при их использовании всегда целесообразно введение тех или иных наркотичес­ких анальгетиков. При оптимальной однократной дозе продолжительность анестезии 15-25 мин. Применяют свежеприготовленные 0,51-2% растворы. Об­щая доза не должна превышать 1 г. Водные растворы барбитуратов имеют ще­лочную реакцию (не смешивать в одном шприце с кислотами!). В условиях барбитурового наркоза глоточный и гортанный рефлексы сохраняются, поэто­му недопустимо интубировать больных без применения релаксантов.

Следует помнить, что при тиопенталовом наркозе период засыпания и пробуждения короче, чем при гексеналовом; кроме того, тиопентал-натрий оказывает выраженное ваготоническое действие, что может вести к возник­новению ларинго - ибронхоспазма и повышенной саливации.

Кетамин (5% раствор), вводимый в дозе 2 мг/кг, характеризуется свое­образным влиянием на центральную нервную систему. Он вызывает заметный анальгетический эффект, каталепсию и длительную ретроградную амнезию без полного выключения сознания. В отличие от всех других средств повышает АД и учащает пульс. Побочные эффекты в виде ригидности скелетных мышц, гиперсаливации, галлюцинаций, бреда, атаксии плохо поддаются лечению. Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом, дроперидо­лом и стремиться к медленному выходу из наркоза.

Сомбревин применяют исключительно для кратковременного наркоза; дли­тельность наркозного сна (ампула, содержащая 50 мг препарата) - 2-4 мин. Повторные введения могут вызывать тяжелые аллергические. реакции, а так­же угнетение дыхания и кровообращения.

Показания: кратковременные болезненные процедуры и манипуляции (вправление вывихов, проведение иммобилизации поврежденной конечности, электроимпульсная терапия и т.д.). Барбитуровый наркоз показан при эпи­лептическом статусе, судорожном синдромеб при столбняке, при передози­ровке кокаина или новокаина и при резком психомоторном возбуждении.

Противопоказания: шок (в исключительных случаях возможно применение кетамина), выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, печеночно-почечная недостаточность, гипертермия, отягощенный ал­лергический анамнез.

Техника наркоза. Для усиления наркотического эффекта, особенно при использовании барбитуратов, за 3-5 мин до наркоза внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора морфина (омнопона, промедола).

Наиболее оправдано применение 1-2% раствора барбитуратов, который в дозе 3-5 мл вводится в вену (1 мл в течение 10 с) - биологическая проба. Через 20-30 с указанной скоростью вводят препарат до момента засыпания больного. Наркоз наступает на 30-60-й секунде без возбуждения и продол­жается 5-20 мин. Доза обычно не превышает 0,8 г. У детей и резко ослаб­ленных больных используют 0,5% раствор.

Хирургическая стадия барбитурового наркоза характеризуется заметной депрессией гемодинамики и дыханием. Степень угнетения дыхания находится в прямой зависимости от скорости введения барбитуратов и пропорциональна концентрации наркотика в крови. Барбитураты угнетают деятельность серд­ца, снижая ударный и минутный объем в среднем на 30%, значительно повы­шают тонус сосудов мышечного типа и снижают тонус периферических сосу­дов. Происходит перераспределение крови, неизбежно приводящее к гипото­нии, особенно заметной у лиц с недостаточностью компенсаторных механиз­мов.

Кетамин следует вводить внутривенно (желательно в разведении на изо­тоническом растворе натрия хлорида) 2 мг/кг массы тела в течение 60 с. Более быстрое введение может вызвать угнетение дыхания и необходимость вспомогательной вентиляции легких. Кетамин повышает АД на 20-25% и за­метно - давление спинномозговой жидкости, что необходимо учитывать при наркозе у лиц с тенденцией к его повышению.

Раствор сомбревина вводят быстро (в течение 20-40 с) через иглу большого диаметра в дозе 5-10 мг/кг - в среднем 8-12 мл 5% раствора; у пожилых и ослабленных больных дозу препарата сокращают в 1,53 раза. Нар­коз наступает через 10-15 с после введения сомбревина; в этот период, после гипервентиляции, может наступить апноэ. АД и пульс изменяются нез­начительно. Пробуждение наступает на 7-8-й минуте.

Возможные осложнения. Резкое угнетение дыхания, апноэ (особенно при наркозе барбитуратами и сомбревином), сердечно-сосудистая недостаточ­ность (наркоз оарбитуратами), артериальная гипертония и краниоцереб­ральная гипертония (наркоз кетамином), длительный вторичный сон, икота, тошнота, рвота, потливость, повышение саливации, психическое возбуждение (наркоз кетамином), крапивница, генерализованная эритема, асистолия (наркоз сомбревином).

НАРКОЗ ЗАКИСЬЮ АЗОТА. Выраженный анальгетический эффект закиси азота в подавляющем большинстве случаев позволяет не выключать сознание больного, что представляет особую ценность при оказании помощи на догос­питальном этапе. Степень обезболивающего действия закиси азота в перес­чете на обезболивающий эффект морфина следующая:

20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина

50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг (т.е. 25 мл 10% раствора) морфина

80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг (т.е. 6,5 мл 10% раствора) морфина

Закись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстрое насыщение больного; боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает возможность быстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания аналге­зии. Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимос­ти в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на 3-6-й минуте.

Показания. Аналгезия закисью азота показано в целях профилактики и лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функци­ональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной аст­ме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией. С хорошим эффектом закись азота применяется для снятия болей при инфаркте миокарда и стенокардии, когда другие средства оказываются неэффективными.

Противопоказания: относительные противопоказания - кровотечение, ане­мия, выраженная сердечная недостаточность, значительная дыхательная не­достаточность, преклонный возраст больных.

Техника наркоза. Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан проверить состояние баллонов и запас газов. Следует учитывать, что в баллоне закись азота находится в жидком состоянии, и по мере ее расходо­вания давление практически остается постоянным, резко падает только на исходе запаса газа; поэтому количество закиси азота в баллоне определя­ется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по давлению газа в баллоне.

В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азот и др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить нес­колько литров газа в атмосферу. Если для баллона с закисью азота ис­пользуется обычный ("замерзающий") редуктор, в зимнее время его необхо­димо отогреть грелкой.

В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщения больного закисью азота: 1) вдыхания чистой закиси азота до момента утра­ты сознания с последующим подключением кислорода; 2) подача газонаркоти­ческой смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующим изменением этих соотношений. При проведении обезболивания у пострадавших в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц пожилого и старческого возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной смеси, и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислоро­дом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналге­зия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически креп­кие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при засыпании возможно возбуждение.

В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повыша­ются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо соз­дать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведе­ние любых манипуляций, требующих контакта с больным.

При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-й минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, часто­та дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяются незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентра­ции закиси азота аналгезия уСиливаетсяб но может наступить утрата созна­ния - наркоз, которому предшествует стадия возбужденияб чего в условиях оказания неотложной помощи допускать нежелательно.

Применение закиси азота позволяет в любое время вывести больного из-под действия этого препарата и проводить дальнейшее наблюдение или обследование без "прикрывающего" влияния препарата, что особенно ценно для врачей стационара при обезболивании у лиц с хирургической патологи­ей.

Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно, так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анастезии возмож­но наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно нас­тупает гипоксия.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГБЗИЯ (НЛА). Характеризуется потерей болевой чувстви­тельности при сохраненном сознании и безразличии к окружающему. Это сос­тояние вызывается сочетанным внутренним введением аналгетика (морфин, промедол, фентанил) и нейролептического вещества - дроперидола. НЛА поз­воляет выполнять различные болезненные манипуляции вплоть до хирургичес­ких вмешательств, хотя больные при этом способны выполнять отдельные указания врача. Характерными особенностями этого метода являются: свое­образное состояние психического покоя, выраженная аналгезия, ста­бильность показателей дыхания и гемодинамики, относительно легкая управ­ляемость. Для НЛА наиболее часто используют фентанил (0,005% раствор) и дроперидол (0,25% раствор) в объемном сочетании 1:1. Как правило, эти препараты вводят в одном шприце или в виде готовой смеси, называемой та­ламоналом.

Показания. Купирование болевого синдрома при шоке, инфаркте миокарда и у больных с тяжелыми приступами стенокардии, неукротимой рвотой, пси­хомоторным возбуждением, а также для купирования отека легких (при нор­мальном АД!). В ряде случаев в результате дробного введения небольших доз дроперидола (2,5-5 мг) удается добиться эффекта при лечении астмати­ческого приступа при бронхиальной астме. Можно использовать отрица­тельное батмотропное действие дроперидола (способность снижать чувстви­тельность альфа-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам) при лечении гипертонического криза.

Противопоказания: органические заболевания ЦНС (особенно с экстрапи­рамидными нарушениями). С осторожностью следует применять дроперидол у больных длительное время лечившихся гипотензивными средствами (возможно резкое снижение АД); для применения наркотических анальгетиков противо­показаниями являются черепно-мозговая травма, травма органов грудной и брюшной полости, обструкция дыхательных путей, отравление веществами, угнетающими дыхание, хроническое легочное сердце, отягощенный аллерголо­гический анамнез, отек мозга различного генеза, беременность, роды.

Техника. Существует два пути введения препаратов - внутримышечный и внутривенный. В первом случае в одном шприце больному, масса тела кото­рого около 60 кг, вводят 3-5 мл таламонала и 0,5 мг атропина. Во втором варианте - в шприце вместимостью 20 мл набирают 2 мл 0,5% раствора дро­перидола и такой же объем какого-либо анальгетика (2% раствор промедола, 1% раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия. Указанную смесь вводят медленно (11/2-2 мин) внутривенно. Основное внимание уделяют сохранению адекватной венти­ляции, что регулируется скоростью введения препаратов (при урежении ды­хания до 14-12 в 1 мин введение временно прекращают).

Ооезболивание наступает на 3-5-й минуте и сохраняется в течение 20-30 мин. Для пролонгирования терапевтического эффекта, например при инфаркте миокарда, в последующем с интервалом 10-15 мин можно ввести еще 3-5 мл таламонала внутривенно или внутримышечно.

При резком психомоторном возбуждении или неукротимой рвоте внутривен­но вводят лишь дроперидол в разведении (2 мл 0,5% раствора в 10 мл изо­тонического раствора хлорида натрия).

Для усиления эффекта НЛА целесообразно сочетать с закисно-кислородно­йаналгезией (N2(H021:1-2:1).

Осложнения. При соблюдении дозировок и техники, гемодинамические растройства возникают редко, а нарушение внешнего дыхания (гиповентиля­ция, брадипноэ, апноэ) можно легко купировать благодаря применению вспо­могательной или управляемой вентиляции. При погрешности в технике воз­можны осложнения, обусловленные как применением анальгетиковб так и ней­ролептика.

Дроперидол может вызвать гипотонию у лиц, длительно получавших сосу­дорасширяющие средства, асистолию вследствие значительной вазоплегии, гиперкинезы мускулатуры лица и конечностей, иногда тризм.

Наркотические анальгетики могут привести к депрессии дыхания, ригид­ности мышц грудной клетки, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов и сфинктеров мочевого и желчного пузыря, возбуждению рвотного центра, торможению моторной активности желудочно-кишечного тракта, подъему внут­ричерепного давления, артериальной гипотонии, синусовой брадикардии (вплоть до асистолии).

Нарушения дыхания купируются внутривенным введением 1-2 мл 0,5% раст­вора наролфина или с помощью вспомогательной вентиляции легких. С целью предупреждения и лечения брадикардии применяют 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Показания: тяжелые травмы грудной клетки, острая ды­хательная недостаточность, отравление угарным газом, хлором.

Техника. Для оксигенотерапии используют наркозно-дыхательный аппарат АН-8 или портативный ингалятор КИ-ЗМ. Его можно регулировать так, чтобы, помимо дыхания чистым кислородом, дать возможность дышать кислород­но-воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%. Открыв подачу кислоро­да и убедившись, что кислород поступает, на лицо больного накладывают маску, через которую он дышит. При умеренно выраженной дыхательной не­достаточности можно подавать кислород через катетер, введенный в носовой ход. Катетер фиксируют липким пластырем к щеке.

Осложнения. Явления интоксикации кислородом (головокружение, кратков­ременная потеря сознания) наблюдаются при дыхании чистым кислородом. Не­обходимо уменьшить подачу и увеличить долю воздуха.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ может потребоваться при задержке госпитали­зации, когда нужно организовать переливание крови тяжелопострадавшему (в том числе и прямое).

Техника. Необходимо иметь набор 2 серий стандартных сывороток 0(1), А(11), В(111). На маркированную сухую тарелку наносят по 1 капле этих сывороток и смешивают с каплей крови больного. В течение 5-10 мин наблю­дают за появлением агглютинации эритроцитов. При 1 группе крови агглюти­нации не будет со всеми 3 сыворотками; при II группе - агглютинация с сывороткой 1 и III группы и ее отсутствие с сывороткой II группы; при III группе - агглютинация с сывороткой 1 и II группы и ее отсутствие с сывороткой III группы, при IV группе крови агглютинация с сыворотками 0(1), А(11), В(111) групп. При сомнительной агглютинации добавляют 1-2 капли изотонического раствора натрия хлорида. Если агглютинация ложная, то она в этом случае исчезает.

Ошибки: использование сывороток, срок годности которых истек; невни­мательность определяющего группы крови. При малейшем сомнении необходимо произвести повторное определение группы крови.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ ВНУТРИВЕННОЕ. Показания: острая внутривенная и наружная кровопотеря, шок, детоксикация при тяжелых ин­фекциях, отравлениях.

Противопоказания: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепно­го давления, нарушение мозгового давления, нарушение мозгового кровооб­ращения, отек легких, острая почечная недостаточность с анурией, тяжелые пороки сердца, кардиосклероз с недостаточностью кровообращения П-Ш ста­дии.

Техника. При оказании неотложной помощи для переливания используют синтетические плазмозаменители - полиглюкин, желатиноль; плазмозамените­ли, обладающие детоксикационным действием и улучшающие реологические растворы - 5%, 20% и 40% растворы глюкозы, растворы Рингера - Локка, Дерроу, изотонический раствор хлорида натрия. Все растворы запечатаны во флаконы вместимостью 200 и 400 мл с металлической закаткой, гарантирую­щей стерильность растворов при их длительном хранении и транспортировке. Специализированные бригады СМП имеют в своем распоряжении более широкий набор инфузинно-трансфузионных средств. В их число входят препараты кро­ви: сухая плазма, альбумин, протеин, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизин, гидролизат казеина) и т.п.

Переливание осуществляют при помощи системы одноразового пользования (рис. 60), которая запечатана в прозрачный полиэтиленовый пакет. Систему собирают следующим образом: снимают с флакона металлический колпачок и обрабатывают пробку спиртом. Проверяют пакет с системой на герметич­ность, сжимая его между пальцами руки. Разрезают ножницами пакет, выни­мают систему и воздуховод. Иглы от системы и воздуховода вкалывают в пробку и прикрепляют к флакону резиновым колечком. Заполняют систему растворомб наблюдая, чтобы не было воздушных пробок (воздушная эмбо­лия!). Пережимают систему зажимом. Накладывают венозный жгут на руку больного. Обрабатывают руки спиртом. Снимают колпачок с иглы для вене­пункции и производят венепункцию (см.). Подсоединяют систему к игле. Фиксируют иглу липким пластырем. Регулируют скорость вливания при помощи роликового зажима. При оказании неотложной помощи чаще всего требуется струйное вливание.

Осложнения. Воздушная эмболия, выход иглы из вены и попадание раство­ра под кожу, трансфузионные реакции (озноб, боль в пояснице), при повы­шенной чувствительности к препаратам - аллергические реакции.

ПОВЯЗКИ служат для удерживания на ранах стерильных салфеток, иммоби­лизации конечностей, прибинтовывания шин, закрытии ожоговых поверхнос­тей, гемостаза и т.д. Различают косыночные, бинтовые, повязки из эласти­ческих сетчато-трубчатых бинтов, контурные, клеевые (лейкопластырные и клеоловые), гипсовые временного типа.

Косыночные повязки применяют для иммобилизации верхних конечностей и реже для наложения повязок на раны. Особенно широко их применяют при массовых травмах, когда возникает острый недостаток стандартных марлевых бинтов, а также в экспедициях, в быту и т.д. Косынки делают из квадрат­ных кусков полотна, ситца, сатина и других легких тканей. Длина стороны квадрата около 1 м. Квадрат разрезают по диагонали. Из косынки можно сделать широкую или узкую повязку (рис. 61).

При повреждениях лопатки, плеча, локтевого сустава накладывают большую подвешивающую повязку (рис. 62), при повреждениях предплечья и кисти из широкой косыночкой повязки делают малую подвешивающую повязку (рис. 63). Очень удобно треугольная повязка, которую применяют для иммо­билизации переломов ключицы и лопатки. Косыночная повязка также удобна при травмах промежности, для изготовления импровизированного суспензория (рис. 64).

Бинтовые повязки. Стандартные марлевые бинты различных размеров широ­ко используют при оказании помощи пострадавшим. Они позволяют закреплять перевязочный материал, шины и лонгеты оолее прочно и надежно, чем косы­ночные повязки.

При бинтовании нужно придерживаться следующих правил. Оказывающий по­мощь встает лицом к больному. Бинтует обычно "открытым", бинтом, держа его в правой руке (рис. 65). Конечность бинтуют снизу вверх и изнутри кнаружи. Каждый следующий тур бинта должен покрывать 2/3 ширины предыду­щего тура; края каждого тура должны быть параллельны. Прибинтовывая ши­ны, гипсовые лонгеты, оставляют кончики пальцев рук или ног незабинто­ванными. Это позволяет контролировать признаки сдавления конечности по­вязкой при развитии посттравматического отека. Если ноги синеют, пальцы делаются холодными, а чувствительность их снижается, необходимо ослабить повязку. Первый и последний туры бинта - закрепляющие. Их накладывают выше или ниже места бинтования в самом узком месте конечности. Например, бинтуя кисть, закрепляющий тур проводят сразу выше лучезапястного суста­ва, бинтуя стопу - выше голеностопного и т.д. Основыне виды бинтовых по­вязок представлены на рис. 66.

Повязка из эластичных сетчато-трубчатых бинтов ("рэтеласт"). Бинты представляют собой крупноячеистую сетку из резиновых и синтетических ни­тей, сотканных в виде трубки. Трубка, натянутая на конечность, голову или туловище, удерживается на ней благодаря растяжению и эластическому давлению. Промышленность выпускает бинты шириной в ненатянутом состоянии от 10 до 80 мм (семь размеров). Бинты накладываются очень просто и быст­ро, что делает их чрезвычайно удобными при оказании неотложной помощи. Бинты можно использовать повторно. После стирки и высушивании они не те­ряют своих эластических свойств.

Повязки из эластических сетчато-трубчатых бинтов используют для ук­репления перевязочного материала на различных участках тела. Для наложе­ния тугой давящей повязки они не годятся. Для наложения повязок на пальцы, культи конечностей или пальцев от рулона с сетчатыми бинтами от­резают нужный отрезок, завязывают с одной стороны узлом, выворачивают изнутри и собирают в кольцо. Затем надевают на палец или культю поверх стерильной салфетки, уложенной на рану.

Повязки на голову (рис. 67) накладывают аналогичным образом. От бинта N 6 (ширина 40 мм) отрезают кусок длиной 25-30 см, завязывают его с од­ной стороны, собирают в кольцо и надевают на голову. В осбласти лба вы­резают две лямки, которые завязывают под подбородком. Получается повязка в виде чепца.

Для повязок на суставы и отдельные участки на протяжении конечностей (рис. 68) отрезанный кусок сетчато-трубчатого бинта не завязывают, а со­бирают в кольцо, которое надевают на руку или ногу, а затем расправляют, закрывая поврежденный участок конечности. Для наложения повязки на гру­дуню клетку (рис. 69) от бинта N 7 (ширина 80 мм) отрезают кусок длиной 70-90 см. На расстоянии 6-8 см от одного из концов вырезают отверстия для рук. Надевают бинт так же, как майку. Аналогичным образом можно на­ложить повязку на живот, ягодицы и тазобедренные суставы. В этих случаях берут большой отрезок бинта, а отверстия для ног (для нот) делают большого размера.

ПОВЯЗКИ ГИПСОВЫЕ ВРЕМЕННОГО ТИПА. При задержке госпитализации постра­давших на большие расстояния транспортные шины лучше заменить гипсовыми лонгетами, которые создают хорошую иммобилизацию отломков. Перевод больных с травмой из стационара в стационар также осуществляют в гипсо­вых повязках. Повязки накладывают в гипсовальных комнатах стационаров, а в условиях экспедицийб на кораблях и т.д. - в любом помещении на столе, скамейке или доске. При отсутствии доски с гладкой поверхностью можно застелить любую доску полиэтиленовой пленкой.

Используют готовые гипсовые бинты, расфасованные в полиэтиленовые па­кеты. По 2-3 гипсовых бинта опускают в таз с водой комнатной температу­ры, после их пропитывания - вынимают, слегка отжимают и раскатывают на ровной гладкой поверхности. Толщина гипсовой лонгеты должна быть не ме­нее 6-8 слоев. Длина лонгеты соответствует длине шины для транспортной иммобилизации. Лонгету укладывают по задней поверхности нижней конечнос­ти, по наружноладонной поверхности верхней конечности. В местах сгибов делают поперечные надрезы лонгеты и края соединяют внахлест. Лонгету тщательно разглаживают по форме конечности и прибинтовывают бинтом. Ос­новные виды гипсовых повязок временного типа приведены на рис. 70.

Лейкопластырные и клеоловые повязки применяют для закрепления сте­рильных салфеток на ранах груди и живота, а также, для наложения окклю­зионных повязок. При наличии зияющей раны, особенно в области живота, грудной клетки, края ее сближают пальцами рук и сверху скрепляют полос­кой лейкопластыря. При открытом пневмотораксе (см.) лейкопластырь ис­пользуют для наложения окклюзионной повязки.

Контурные повязки применяют для закрытия ожоговых поверхностей на ту­ловище и ягодицах. Они состоят из больших кусков марли, между которыми проложен тонкий слой ваты. Края повязки снабжены тесемками, а сами края сшиты между собой. Размер повязки обеспечивает закрытие спины или груди пострадавшего (30х40 см). Свернутые повязки укладывают в бикс и стерили­зуют автоклавированием. После обработки ожоговых поверхностей накладыва­ют контурную повязку, которую закрепляют тесемками вокруг шеи и тулови­ща. При необходимости дополнительно укрепляют марлевыми или сетчатыми бинтами.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Показания: отравление химическими ядами, парез кишечника.

Противопоказания: стенозы глотки и пищевода, желудочное кровотечение, крайне тяжелое общее состояние пострадавшего с отсутствием спонтанного дыхания и низким систолическим АД. В последнем случае промывание желудка осуществляют после интубации, налаживания искусственной вентиляции и внутривенной инфузии противошоковых растворов.

Техника. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, промывание желудка производится в положении лежа. Толстый желудочный зонд смачивают водой, открывают рот больного и вводят через глотку и пи­щевод в желудок. При правильном введении начинает выделяться желудочное содержимое. Если у пострадавшего не нарушено сознание и его состояние позволяет сидеть, то его усаживают на табуретку, наклонив голову и туло­вище немного вперед. На больного желательно надеть резиновый фартук. Врач располагается справа и сзади от больного, берет правой рукой толс­тый желудочный зонд и вводит его до корня языка. Больному предлагают сделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд в желудок до метки, расположенной на зонде и устанавливаемой на уровне пе­редних зубов. Опускают вниз воронку, в которой появляется желудочное со­держимое. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную бутылочку и отправить вместе с больным. После этого начинают собственно промывание желудка. Слив в таз или ведро выделяющееся содержимое желудка, в воротку наливают около 200 мл воды и поднимают ее кверху, чтобы вода попала в желудок. Затем снова опускают воронку вниз до полного вытекания воды и желудочного содержимого. Эту процедуру повторяют многократно до тех пор, пока промывные воды не станут совершенно чистыми. В среднем на промыва­ние желудка расходуют 10-20 л воды, в отдельных случаях больше. Послед­нюю порцию промывных вод также нужно собрать на анализ.

Осложнения: попадание зонда в трахею у лиц, находящихся в бессозна­тельном состоянии; разрыв пищевода или желудка зондом.

ПРОТИВОПЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показание. Противопенную терапию (пеногашение) используют при отеке легких для уменьшения количества пены в дыхательных путях, нарушающей легочный газообмен. В основе пеногашения лежит сниже­ние сил поверхностного натяжения, что приводит к дестабилизации белковой оболочки пузырьков, которые вследствие этого лопаются.

Техника. Чаще всего применяют ингаляцию паров этилового спирта в про­цессе оксигенотерапии. Лучше использовать специальные кислородные инга­ляторы и аэрозольные распылители, в которые заливают 30-40 спирт для больных, находящихся в коматозном состоянии, 76-96 спирт для больных с сохраненным сознанием. Вместо этилового спирта могут быть также ис­пользованы окстиловый спирт, 10% водный коллоидный раствор силикона или специальный пеногаситель - антифомсилан (полисилоксан) в виде 10% спир­тового раствора, способный в еще большей степени, чем спирт, снижать по­верхностное натяжение. Пеногасители могут быть также залиты в эфирницу наркозного аппарата. Пары спирта или антифомсилана поступают в дыха­тельные пути сольного через маску или интубационную трубку в процессе оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких. Для получения аэро­золя антифомсилана можно использовать специальный аппарат Горского. Сле­дует, однако, иметь в виду, что при скорости подачи кислорода 10-12 л/мин ингаляция аэрозоля антифомсилана не должна продолжаться дольше 15-20 мин. После этого необходимо сделать перерыв на 10-15 мин, после чего возобновить ингаляцию. У некоторых больных вдыхание аэрозоля анти­фомсилана может вызвать мучительный кашель и ощущение нехватки воздуха, что является противопоказанием к дальнейшему применению этого метода пе­ногашения.

При крайне тяжелом, критическом состоянии больного с отеком легких, когда сознание уже утрачено, в качестве экстренной меры может быть ис­пользовано однократное введение 1-1,5 мл антифомсилана непосредственно в трахею через эндотрахеальную трубку или путем прокола трахеи через кожу. Последнее мероприятие следует проводить с чрезвычайной осторожностью, чтобы не ранить заднюю стенку трахеи.

Пеногасители, в частности этиловый спирт, успешно применяются также в комплексе интенсивной терапии острых пневмоний с тяжелым течением и дру­гих заболеваний, при которых нарушается активность альвеолярных сурфак­танов и в альвеолах резко возрастает сила поверхностного натяжения. Уменьшение этой силы под воздействием паров спирта препятствует спадению альвеол и образованию микроателектазов. При пневмонии ингаляция паров спирта должна применяться длительно - в течение нескольких суток.

ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ. Показания: невозможность выпус­тить мочу из мочевого пузыря с помощью резинового или металлического ка­тетера.

Противопоказания отсутствуют.

Техника. Надлобковую пункцию можно осуществить троакартом или обыкно­венной длинной иглой. После определения верхней границы мочевого пузыря, растянутого мочой, производят послойную анестезию 0,25% раствором ново­каина кожи, подкожной клетчатки, апоневрозаб мышц и предпузырной клет­чатки на 2 см выше лонного сочленения. После анестезии под углом 90 пос­лойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу из моче­вого пузыря следует выпускать дробно во избежание осложнений (в том чис­ле кровотечения), связанных с резким изменением внутрипузырного давле­ния. При пункции мочевого пузыря специальным троакаром по нему в мочевой пузырь может быть установлен на нужное время дренаж для постоянного от­ведения мочи (пункционная эпицистостомия).

Осложнения: при небрежном проведении операции возможно прохождение троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. Показания: гемотампонада сердца в результате ране­ния, закрытых травм. Производят при задержке госпитализации и бесспорных признаках тампонады.

Техника. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под поясницу. Кожу в эпигастральной области обрабатывают спиртом и йодом. Пункцию про­изводят длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, за­полненной 0,5% раствором новокаина. Иглу вкалывают слева от основания мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней стенке грудины на глубину 2-3 см (рис. 71). После этого начинает поступать кровь, кото­рую удаляют шприцем. Показателями эффективности пункции служит улучшение общего состояния больного, появление сердечных тонов, уменьшение тахи­кардии, снижение диастолического и повышение систолического АД.

Осложнения. Ранение сердца при слишком глубоком продвижении иглы; ра­нение желудка, если иглу направляют под углом более 30 к поверхности пе­редней брюшной стенки.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ. Показания: напряжении закрытый пневмоторакс, двусторонний пневмоторакс, гемоторакс.

Техника. При пневмотораксе пункцию производят спереди во втором и третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Об­рабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл с новокаином снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эваку­ации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы сис­тему и опускают трубку в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии соот­ветственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина, прока­лывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением поступать воздух самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и сразу иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бур­но выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение усиливаются во время вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного си­дя (рис. 72). Точка вкола - седьмое межреберье сразу ниже угла лопатки. Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой труб­кой. После обработки кожи спиртом и йодом анастезируют 0,5% раствором новокаина кожу, клетчатку, мышцы и плевру. Когда игла проникает в груд­ную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в наличии крови в плевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и выли­вают кровь в лоток. Таким образом эвакуируют максимальное количество крови, что при двустороннем гемотораксе позволяет расправить легкие и улучшить функцию внешнего дыхания.

Осложнения: диафрагмы при неправильном выборе точек пункции или оши­бочной диагностике пневмо - или гемоторакса.

ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Необходимая манипуляция при задержке гос­питализации. Показания: гематроз, внутрисуставные переломы.

Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надко­ленника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют па­раллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома.

Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.

ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ. Показания: спавшиеся периферические вены или их малый диаметр.

Техника. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больному поворачивают в проти­воположную сторону, указательным пальцем пережимают вену сразу над клю­чицей. Чтобы вена наполнилась, больному предлагают потужиться. Врач встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу спиртом, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены. Вена эта тонкостенная, по­этому ощущения препятствия при проколе стенки может не быть. Колоть нуж­но иглой с надетым шприцем, заполненным лекарством, во избежании воздуш­ной эмболии. Кровь в шприц поступает при потягивании за поршень. Убедив­шись, что игла в вене, прекращают сдавление вены и вводят лекарственное вещество. Если необходимо ввести лекарство повторно, вновь предвари­тельно пережимают вену пальцем над ключицей.

Осложнения те же, что и при венепункции (см.).

ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. Одним из основных методов венепункции у больных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря крупному диа­метру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не спадается, и при должном навыке пункция возможна даже у крайне тяжелого контингента больных.

Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со спавшимися или тромбированными периферическими венами.

Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области клю­чицы и подключичной области.

Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с при­веденными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под плечи. Желательно приподнять ноги больного кверху, чтобы повысилось венозное давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной эмбо­лии). Пунктировать подключичную вену проще справа. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключич­ной области. Большинство врачей пунктируют вену под ключицей. Ключицу мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию кожи, клет­чатки, мышц 0,5% раствором новокаина.

Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иг­лу вводят под острым углом к поверхности кожи по направлению снаружи внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице (рис. 73). При потягивании за поршень в шприц свободно поступает венозная кровь. После этого можно медленно ввести в шприц необходимые лекарства. Если предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей, то в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора подклю­чичных полиэтиленовых катетров. Для этого через иглу вначале проводят проводник из капроновой лески. Иглу удаляют, а по проводникам враща­тельными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь. Кровь должна поступать совершенно свободно при легком потягивании за поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной системой для переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к ко­же липким пластырем.

Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу нап­равляют вверх и немного кнутри под углом около 45 к поверхНОСТИ КОЖИ ГруДНОЙ клетки; б) место вкола - пересечение наружного края грудиноклю­чично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола - ярем­ная ямка" иглу продвигают кнаружи и вниз за ключицу и грудиноключич­но-сосцевидную мышцу.

Осложнения. Наиболее частым осложнением является ранение плевры и легкого с образованием пневмоторакса, иногда даже напряженного. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции подключичной вены и грубых манипуляциях. Появление подкожной эмфиземы в над - и подк­лючичной области является безусловным признаком ранения легкого. Для то­го, чтобы вовремя заметить это осложнение, после пункции подключичной вены неооходимо прослушать дыхание в обоих легких. При плохом закрепле­нии катетера и двигательном возбуждении больного катетер может выйти из вены. Категорически запрещается вновь вслепую вводить его обратно, так он может проникнуть в плевральную полость. Нужно произвести повторную пункцию и катетеризацию подключичной вены, лучше с другой стороны. Дру­гие осложнения (повреждения подключичной артерии, плечевого сплетения грудного протока и т.д.) редки.

ТАМПОНАДА МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА. Показания: гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде. В настоящее время тампонаду матки и влагалища как способ остановки гипотонического кровотечения используют в очень редких случаях при оказании доврачебной или первой врачебной помощи вне ро­дильного стационара, как временную меру, позволяющую транспортировать родилицу с кровотечением в родовспомогательное учреждение.

Техника. Предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь. Наруж­ные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают спиртом или слабым раствором йода. Во влагалище вводят большие зеркала, шейку матки захватывают зажимами (абортцанги, пулевые щипцы) и подтягивают ко входу во влагалище. Полость матки туго тампонируют широкими длинными марлевыми бинтами с помощью длинного изогнутого корнцанга или длинного пинцета. Необходимо затампонировать туго всю полость матки последовательно от дна до шейки включительно. Затем снимают зажимы с шейки матки и туго тампо­нируют влагалище. Введенный тампон способствует образованию тромба в со­судах и сокращению мускулатуры матки. Отрицательной стороной тампонады матки является возможность занесения возбудителей инфекции. Тампон может оставаться в матке в течение нескольких часов. Ооычно этого времени бы­вает достаточно для транспортировки больной в родильный стационар.

ТАМПОНАДА НОСА. Показание: носовые кровотечения, не прекращающиеся после применения обычных гемостатических мер.

Передняя тампонада производится наиболее часто, так как носовое кро­вотечение в 90-95% происходит из переднего отдела перегородки носа.

Инструментарий. Необходимы коленчатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см. Тампонада носа - очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предвари­тельно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% раствора дикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достиг­нуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедро­ла по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл.

Техника. При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые там­поны (рис. 74), пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающей пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровоте­чении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов длиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижи­мая тампоны к перегородке носа, между нею и нижней носовой раковиной. Бели имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или если место его определить не удается, тампонируют всю половину носа длинной марлевой туру ндой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую турунду или несколько их. Для тампонады требуются 2-3 такие турунды. Вместо марлевых турунд, можно вводить в полость носа сухой тромбин, фиб­ринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио­тиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя рези­новыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.

Задняя тампонада производится при неэффективности передней. Инструментарий. Необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет,  но-

совой корнцанг, марлевый тампон, изготовленный в виде тюка размером 2х3 см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с длиной концов до 15 см. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую смесь (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина).

Техника (рис. 75). В переднее носовое отверстие той половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока его конец не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выво­дят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых ни­тей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном направление, потягивая за его конец, выступающий из переднего носового отверстия (см. рис. 75). По мере извлечения катетера из носа марлевый тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее не­обходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введением через полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благо­даря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового отверстия, которыми тампон был привязан к резиновому катетеру (третья нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будет нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампо­нада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из но­са, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что слу­жит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Там­поны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут; все это время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотики для профилактики острых воспалительных заболеваний уха, околоносовых па­уз, риногенного сепсиса.

Госпитализация в оториноларингологическое отделение.

ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ. Трахеотомия - рассечение колец трахеи, этап трахеостомии. Оправдано называть трахеотомией операцию вскрытия трахеи для проведения эндотрахеального или эндобронхиального вмеша­тельства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование вре­менного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осу­ществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Трахеостомия оставляет препятствие для прохождения воздуха в трахею выше трахеостомы, уменьшает анатомическое мертвое пространство дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахе­обронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному уп­равляемому дыханию.

Показания: 1) классическим показанием является непроходимость дыха­тельного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызываю­щие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательно­го тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики ды­хательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейных сегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулату­ры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая ды­хательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмеша­тельство производится для длительного применения аппаратов искусственно­го дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной явля­ется показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необ­ратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии.

Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный на­бор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию произво iT подручными средствами.

Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже - нижняя; средняя - после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие его уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко - при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоп­риятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распрост­раненной опухоли щитовидной железы.

Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запроки­нута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотра­хеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.

При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щито­видной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого одно­зубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При этом во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рас­секать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею предпочтительно вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный раз­рез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеока­нюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию производят под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят в просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят расширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образо­вания подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лен­той (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки пе­решейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассека­ют И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С обеих сторон. Разрез трахеи производят на уровне перешейка.

Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи, позднее аррозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойного трахеобронхита в послеоперационном периоде.

Особенности трахеостомии у детей.

Трахеостомию у детей следует производить исключительно под обидим обезболиванием с предварительной интубацией трахеи. Производя у детей нижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к пере­шейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахее не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Не следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подши­ванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой сторо­ны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облег­чает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.

Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ­вести трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию, т.е. рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig. cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют ко­ническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае, так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последую­щую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят ти­пичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.

УДАЛЕНИЕ ПАЛЬЦЕВОЕ ОСТАТКОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. Показания: наличие обильного кровотечения при неполном аборте или аборте входу.

Техника. После соответствующей обработке рук врача, наружных половых органов и влагалища женщины (спиртом и йодом) шейку матки захватывают пулевидными щипцами и низводят книзу. После этого в полость матки вводят два пальца правой руки, а левую руку располагают на дне матки (снаружи). Введенными в матку пальцами удаляют остатки плодного яйца и сгустки кро­ви, после чего пулевидные щипцы снимают, шейку матки вновь обрабатывают 5%-й йодной настойкой. Для лучшего сокращения матки производят ее наруж­ный массаж через переднюю брюшную стенку. Внутримышечно вводят сокращаю­щие матку средства (1 мл окситоцина или 1 мл мэтилэргометрина).

Пальцевое удаление остатков плодного яйца производят в экстренных случаях - при возникновении сильного маточного кровотечения у женщин с прервавшейся беременностью и невозможности прон. шести инструментальное удаление остатков плодного яйца. При пальцевом удалении возможно остав­ление в матке частей плодного яйца, что может в дальнейшем потребовать инструментального вмешательства с помощью кюретки или вакуум-аспирации.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА. Показания к экстренной кардиостиму­ляции: асистолия или резкая брадикардия независимо от их этиологии и возраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада с приступами Адамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и прогрессирующей сердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома сла­бости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикар­дия вследствие передозировки сердечных гликозидов.

Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимос­ти непрямому массажу сердца стимуляция биополярным эндокардиальным электродом, который вводят в правый желудочек сердца чаще всего путем пункции любой подключичной вены либо венесекции локтевой или яремной. Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичной вены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода присоединяют к проводу грудного отведения электрокардиографа. В настоящее время используют сле­дующие электрокардиостимуляторы: ЭКСН-01; ЭКСН-04; ЭКСК-02; ЭКСК-04. Последний может работать в режиме "по требованию", т.е. если спонтанно либо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений желудочков, превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор авто­матически отключается.

С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают эндокар­диальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя внутрипо­лостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в от­ведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает высокоамп­литудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и поло­жительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зуб­цом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамп­литудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S и отрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с эндокар­дом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху. Эндокринальный электрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой нитью и соединяют с электрокардиостимулятором"

Электрическую стимуляцию сердца при асистолии начинают током 10 мА с частотой импульсов 60-70 в минуту. Частота искусственного ритма при ат­риовентрикулярной блокаде или передозировке препаратов наперстянки долж­на превышать число спонтанных сокращений желудочков сердца на 10-15%. При неэффективности стимуляции в течение 15-20 с силу тока увеличивают последовательно на 10 мА (но не превышая 40 мА), возобновляя непрямой массаж сердца после каждой безуспешной попытки навязать искусственный ритм. Иногда целесообразно осторожно изменить положение эндокардиального элетрода (под постоянным ЭКГ-контролем). Эффективность стимуляции оцени­вают по пульсу на магистральных и периферических артериях, а также электрокардиографически (появление желудочковых комплексов, соответствие числа сердечных сокращений частоте заданного ритма). После навязывания искусственного ритма силу тока постепенно уменьшают до минимальной вели­чины, вызывающей возбуждение сердечной мышцы.

При терминальных состояниях возможна кратковременная трансторакальная стимуляция сердца. После пункции правого желудочка сердца (в 4-м или 5-м межреберье по левой парастернальной линии) и введения в полость необхо­димых лекарственных средств через пункционную иглу вводят тонкий биопо­лярный электрод, полюсы которого соединяют "входом" (+-) электрокардиос­тимулятора.

Кроме того, если в распоряжении врача имеется только униполярный электрод, то в обоих вышеуказанных случаях для навязывания ритма его со­единяют с катодом (-) электрокаридиостимулятора, а анод (+) последнего соединяют с иглой для внутримышечных инъекций, которую вводят подкожно в области верхушки сердца или грудины.

Если существует возможность рентгенологического контроля, то следует обязательно оценить не только место "стояния" электрода, но и надежность его контакта со стенкой желудочка. Для профилактики дислокации в пред­сердие либо в полную вену лучше всего придать зонду - электроду изогну­тое положение у устья легочной артерии или верхушки желудочка. Рентгено­логический контроль дает возможность также использовать для доступа от­делы сердца бедренные вены, которые пунктируют по Сельдингеру и через проводник вводят электрод.

Если брадикардия вызвана резким снижением автоматизма синусового узла либо синсатриальной блокадой, при сохранной предсердно-желудочковой сти­муляции сердца. Для этого тонкий биполярный зондэлектрод вводят через нос на расстояние 30-45 см (желательно предварительно его разметить де­лениями по 1 - 5 см); для подавления кашлевого, рвотного рефлексов сле­дует предварительно закапать в нос 2-3 кали дикаина (1-2% раствор). Сти­муляцию производят с силой тока 20-40 мА, манипулируя электродом (прод­вигая вверх-вниз по 3-5 см и регистрируя ЭКГ).

Электрическую стимуляцию сердца либо продолжают до устранения (в том числе и медикаментозного) нарушений проводимости или автоматизма, либо решают вопрос об имплатации постоянной системы для кардиостимуляции.

Осложнения. Повреждение (перелом) эндокриального электрода, смещение его контактного конца, развитие фибриляции, тромбообразование по ходу электрода, перфорация электродом стенки правого желудочка с образованием тампонады сердца, сепсис.

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭИТ). Является одним из основных реанима­ционных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте.

Показания. Следует различать абсолютные и относительные показания к проведению электроимпульсной терапии. Абсолютные показания: фибрилляция либо трепетание желудочков; затяжные пароксизмы желудочковой, наджелу­дочковой тахикардии, мерцательной аритмии, которые резистентны к медика­ментозной терапии и сопровождаются симптомами быстро нарастающей деком­пенсации сердечной деятельности, особенно у больных острым инфарктом ми­окарда; пароксизмы трепетания предсердий с кратностью проведения 1:1 и частотою сокращений желудочков около 300 в 1 мин либо пароксизмы мерца­ния-трепетания предсердий у больных с синдромом преждевременного возбуж­дения желудочков (WPW), когда "шквал" импульсов с предсердий, минуя ат­риовентрикулярное соединение по дополнительному пути, возбуждает сокра­щения желудочков с частотою около 300 в 1 мин и кровообращение становит­ся несостоятельным. Относительные показания: желудочковая и наджелудоч­ковая тахикардия; постоянная форма мерцательной аритмии либо трепетания предсердий продолжительностью до 2 лет или длительным (не менее 1 года) эффектом имевшей место ранее элестроимпульсной терапии.

Противопоказания. Интоксикация сердечными гликозидами, синусовая та­хикардия (иногда до 180-200 сокращений сердца в минуту) при тяжелых травмых черепа или передозировке атропина и адреналина. Относительными противопоказаниями считают нарушения сердечного ритма, при которых электроимпульсная терапия не дает обычно положительного клинического эф­фекта (постоянная форма мерцания предсердий продолжительностью более 2 лет; аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процессов сердце или резкой дилатации желудочков с дистрофическими изменениями ми­окарда и т.п.). Детский или преклонный возраст болыюго, а также крайняя тяжесть состояния не служат показанием к дефибрилляции.

Техник фибриллятор (ИД-ВЭИ-1, ДИ-ОЗ или ДКИ-Н-02) тщательно заземля­ют; переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряже­ния в сети (127 или 220 В). По возможности ЭИТ следует проводить при на­личии второго (запасного) исправного и проверенного инженерно-техничес­ким работником прибора. Оптимальное число персонала - трое (врач, анес­тезиолог, медсестра, которая осуществляет регистрацию ЭКГ, своевременное отключение электрокардиографа на время разряда и т.д.). Электроды проти­рают смесью эфира и спирта и покрывают двумя-тремя слоями марли, смочен­ной изотоническим раствором хлорида калия, мыльной водой или электродной пастой, используемой для записи ЭКГ. Для предотвращения высыхания прок­ладки, смоченной электропроводящим раствором, поверх простыни, на кото­рой лежит больной, целесообразно постелить полиэтиленовую пленку. После предварительной проверки рабочего состояния дефибриллятора и регистрации ЭКГ под левую лопатку больного подкладывают задний электрод, желательно на маленькой клеенчатой подушке для более плотного прилегания его к спи­не. Передний электрод помещают либо в левой подключичной области, либо под правой ключицей, по правой парастернальной линии с центрами в третьем межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.

При использовании дефибриллятора, у которого оба электрода снабжены ручками, центр одного располагают по правой парастернальной линии на уровне Ш-IV ребра, а центр второго - на уровне 1-VI ребра по левой сред­неподмышечной линии.

ЭИТ проводят под поверхностным внутривенным наркозом препаратами кратковременного действия: гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомб­ревин, эпонтол). Для премедикации можно ввести внутривенно 1 мл 1-2% раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и, кроме того, целесо­образно использовать 5-10 мг (2-4 мл 0,5% раствора) седуксена, что дает возможность уменьшить дозу барбитуратов и вероятность связанных с ними осложнений. При быстро развивающейся декомпенсации сердечной деятельнос­ти ЭИТ осуществляют на фоне внутривенного капельного введения соот­ветствующих средств через катетер, установленный в подключичной вене. Если позволяет ситуация, можно перед ЭИТ назначить бальному за 15-30 мин 0,2-0,4 г хинидина либо 1 г новокаинамида; дефибрилляции желудочков, же­лудочковой тахикардии лучше проводить на фоне введенного лидокаина (150 мг).

При сочетании тяжелой пароксизмальной тахикардии или тахисистоличес­кой формы мерцания предсердий с выраженной артериальной гипотонией у больных инфарктом миокарда при потере сознания требуется немедленное на­несение трансторакального разряда без предварительной медикаментозной подготовки. На фоне гипоксии и отека головного мозга (при фибрилляции и трепетании желудочков) ЭИТ применяют также без наркоза. Для купирования психомоторного возбуждения, возникающего иногда у больных вследствие ги­поксии, необходимо внутривенное введение 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора) галоперидола или 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) дроперидола. Напряже­ние первого разряда конденсатора составляет обычно 4-4,5 кВ. В момент прохождения разряда изменяются показания вольметра и отмечается своеоб­разная реакция больного: вскидывание рук. напряжение мышц шеи и грудной клетки, вскрики, вызванный сокращением межреберных мышц и напряжением голосовых связок. При безуспешности первой попытки восстановления сину­сового ритма или повторном возникновении того же либо другого вида арит­мии, при которой показана ЭИТ, напряжение увеличивают на 0,5-1 кВ. В случае необходимости наносят повторные разряды, каждый раз повышая 1 кВ (но не превышая 7 кВ). Контрольно-диагностическую аппаратуру во избежа­ние повреждения отключают за несколько секунд до нанесения разряда и включают вновь непосредственно после него. В момент дефибрилляции недо­пустимо прикосновение медицинского персонала как к самому больному, так и к кровати, на которой он лежит.

Непосредственно сразу после разряда врач должен определить пульс на сонной артерии, выслушать сердце, измерить АД, оценить электрокардиог­рамму.

Обычно, если наркоз дан правильно и доза не чрезмерна, пробуждение больного происходит в течение первых пяти-семи минут (при фибрилляции желудочков и состояния клинической смерти на фоне относительно компенси­рованного кровообращения больные могут прийти в сознание сразу же после восстановления синусового ритма).

Осложнения. 1) Осложнения, связанные с наркозом: тошнота и рвота, кратковременная остановка дыхания, бронхоспазм, снижение АД, двига­тельное возбуждение при использовании закиси азота, глубокий вторичный сон при наркозе барбитуратами; 2) осложнения, обусловленные непос­редственным воздействием электрического тока: ожог кожных покровов, фиб­риллярные подергивания мышц грудной клетки, повышения температуры тела, различные нарушения ритма и проводимости (предсердная или желудочковая экстрасистолия, синусовая тахикардия, мерцание предсердий, преходящая блокада первой или левой ножки пучка Гиса, фибрилляция желудочков, кото­рую практически всегда можно устранить повторным разрядом дефибриллято­ра, необратимая фибрилляция желудочков обусловлена, как правило, тяжелым и несовместимым с жизнью поражением сердца, крайне редко интоксикацией сердечными гликозидами, 3) тромбоэмболические осложнения по большому и малому кругу кровообращения, чаще всего у больных с мерцательной аритми­ей на фоне митрального порока сердца, 4) отек легких.